醫院CAP初始治療方案的效益分析

潘敏

社區獲得性肺炎(community-acquired pneumonia, CAP)是指在醫院外罹患的感染性肺實質(含肺泡壁, 即廣義上的肺間質)炎癥, 包括有明確潛伏期的病原體感染, 在入院后于潛伏期內發病的肺炎［1］。CAP是常見的威脅人群健康的重要的下呼吸道感染疾病。成人是CAP發病群體的主體, 且CAP發病率會隨著年齡的增高而增高［2］。本文對本院125例第一診斷為CAP患者的出院病歷進行統計, 分析本院遵循指南治療CAP初始治療方案的抗菌藥物用藥情況, 并評價初始治療方案的療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取2017年1～6月在本院呼吸科住院, 符合指南診斷標準的125例成人CAP患者作為研究對象。其中男65例, 女60例；青壯年(19～64歲)47例(37.6%), 老年人(≥65歲)78例(62.4%), 平均年齡(66±16)歲；使用抗菌藥物的療程一般為4～7 d。

1.2 方法 采用回顧性調查的方法對125例患者的出院病歷進行統計分析, 以指南作為初始治療用藥方案的評價依據,在初始治療72 h進行用藥方案有效性的評價。

1.3 觀察指標及判定標準 對125例患者初始治療方案抗菌藥物使用頻率、治療效果、藥物成本-效果進行分析。

1.3.1 初始用藥方案有效性的判定標準 初始治療72 h對初始治療用藥方案的療效進行評價。指南中指出CAP初始治療有效為治療后達到臨床穩定, 并符合以下所有指標：①體溫≤37.8℃；②心率≤100次/min；③呼吸頻率≤24次/min；④收縮壓≥90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；⑤動脈氧分壓≥60 mm Hg, 或氧飽和度≥90%。不符合上述任一指標即為無效。有效率=有效/總例數×100%。

1.3.2 成本-效果判定標準 對用藥方案進行成本-效果的藥物經濟學對比分析, 以有效率最低用藥方案作為參照,計算其他方案在一種方案的基礎上進行另一種方案而增加的成本與額外效果的比值(△C/△E), 此比值越小, 則每增加一個單位的效果所追加成本越低, 方案價值越大。

1.4 統計學方法 采用SPSS11.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 CAP患者初始治療方案藥物使用頻率 對125例患者CAP初始治療方案藥物使用的抗菌藥物進行統計, 共有13種抗菌藥物, 使用頻率以阿奇霉素最高, 使用頻率為78.4%(98/125)；第2位為頭孢地嗪, 使用頻率為48.0%(60/125)；第3位為哌拉西林舒巴坦, 使用頻率為14.4%(18/125)。

2.2 初始治療方案治療效果 125例患者中, 初始治療方案有效93例(74.4%), 無效32例(25.6%)。其中二聯用藥98例, 有效79例, 無效19例, 有效率為80.6%；單一用藥27例, 有效14例, 無效13例, 有效率為51.85%, 二聯用藥有效率明顯高于單一用藥, 差異具有統計學意義(χ2=9.2,P=0.0024＜0.05)。

二聯用藥的具體用藥方案有7種, 其中美洛西林舒巴坦+阿奇霉素有效率最高, 為90.0%；其次為頭孢地嗪+阿奇霉素, 有效率為84.9%；第3為哌拉西林舒巴坦+阿奇霉素,有效率為81.3%。三種方案有效率兩兩比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。說明三種方案治療社區獲得性肺炎療效確切, 效果相當。

2.3 初始治療方案藥物成本-效果分析 對美洛西林舒巴坦+阿奇霉素、頭孢地嗪+阿奇霉素、哌拉西林舒巴坦+阿奇霉素進行成本-效果的藥物經濟學對比分析, 使有效率以效果最低的哌拉西林舒巴坦+阿奇霉素作為參照, 美洛西林舒巴坦+阿奇霉素方案的C/E最低, △C/△E也最低, 費用合理。見表2。

表1 二聯用藥具體方案有效率比較(n, %)

表2 三種有效率最高的抗菌用藥方案藥物成本-效果分析

3 討論

3.1 CAP患者初始治療方案藥物使用情況分析 125例CAP患者入院初始治療方案中阿奇霉素的使用頻率最高, 有98例(占78.4%), 主要用于二聯用藥方案。根據指南, 需入院治療但不必收住醫院的CAP患者初始經驗性抗感染聯合用藥的治療方案主要為β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑,第二、三代頭孢, 氧頭孢烯類, 頭霉素類上述幾類藥物聯合大環內酯類應用。結合國內外的成人CAP流行病學流行病學調查報告結果, 顯示導致成人CAP的最常見的致病原是肺炎鏈球菌和肺炎支原體, 有學者體外試驗研究顯示［3-5］, 阿奇霉素對CAP常見的致病原敏感率較高, 對左氧氟沙星、頭孢呋辛納耐藥的菌株也有較好的敏感率, 且穿透力強, 在組織內特別是肺組織中可維持較高的藥物濃度, 半衰期長, 對治療CAP具有較強的優勢。

本次調查中使用碳青霉烯類的例數也較少, 僅2例, 雖然碳青霉烯類在β-內酰胺類抗菌藥物中抗菌譜最廣, 抗菌活性最強, 但其主要用于多重耐藥菌所致嚴重感染, 對于入院前已使用多種抗菌藥物治療失敗的患者, 應考慮應用碳青霉烯類抗菌藥物, 但其一般不用于非重癥加強護理病房(ICU)的輕中度CAP［6,7］。本院用于治療CAP有效率最高的三組初始方案：頭孢地嗪+阿奇霉素、美洛西林舒巴坦+阿奇霉素、哌拉西林舒巴坦+阿奇霉素, 均符合指南推薦, 費用也合理。

3.2 CAP患者初始治療用藥方案療效及成本-效果分析125例CAP患者中, 抗感染治療方案以二聯用藥為主, 有98例(占78.4%), 其中以頭孢地嗪+阿奇霉素方案為主, 占54.1%(53/98), 其次為哌拉西林舒巴坦+阿奇霉素方案, 占16.3%(16/98)。

本院最常使用的β-內酰胺類聯合大環內酯類方案為頭孢地嗪+阿奇霉素, 一方面是本次調查中有基礎疾病或老年人的比重較大, 遵循指南使用第三代頭孢菌素聯合大環內酯類的比例較高；另一方面與醫生根據療效而選擇的經驗性治療用藥方案及其用藥習慣有關, 頭孢地嗪+阿奇霉素在本次調查中有效率為84.9%。頭孢地嗪是第三代頭孢菌素,其抗菌活性廣, 對金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、沙雷桿菌、鏈球菌屬、肺炎球菌、克雷伯菌屬、嗜血流感桿菌等CAP常見的病原菌均能有效覆蓋。免疫功能低下的年老患者, 其免疫功能會隨著細菌感染程度的加重而下降, 頭孢地嗪是目前唯一具有廣譜抗菌和免疫調節的雙重作用的頭孢菌素［8-10］。有研究表明［7］, 頭孢地嗪能促進老年人多型核蛋白正常吞噬功能的恢復, 使糖尿病患者化學趨化指數以及慢性腎衰竭血透患者的吞噬指數趨于正常水平, 其對治療過程中提高患者的免疫力有重要作用, 且其毒副作用較少, 符合體弱特別是免疫力較低的老年患者, 故頭孢地嗪也較常用于本院CAP的初始治療。

本次調查中應用美洛西林舒巴坦+阿奇霉素作為入院CAP初始治療方案, 有效率為90.0%, 而且根據表2對有效率最高的3種用藥方案進行藥物成本-效果經濟學分析, 美洛西林舒巴坦+阿奇霉素方案有效率最高, 治療方案的經濟性好, 對繼續研究其能否縮短住院時間、提高治療有效率、降低治療費用的問題有意義, 最值得推廣。

綜上所述, CAP是常見的呼吸系統疾病, 如果在治療CAP過程中出現抗菌藥物使用不當, 病原體耐藥等現象都會加重患者的身體及精神負擔, 所以臨床醫師對CAP在診治過程中要有較高的指南依從性很重要。結合CAP患者病原學檢查結果和基本情況(包括患者的發熱、咳痰情況、白細胞計數、胸部X線特征等), 對CAP入院患者制定合理臨床路徑,是使患者在治療過程中達到最好的成本-效益的保證。

［1］ 中華醫學會呼吸病學分會.中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版).中華結核和呼吸雜志, 2016, 39(4):1-27.

［2］ 李耘, 呂媛, 薛峰, 等.衛生部全國細菌耐藥監測網2011-2012年革蘭陽性菌耐藥監測報告.中國臨床藥理學雜志, 2014,30(3):251-259.

［3］ 霍靜.天津地區社區獲得性肺炎臨床穩定與經驗治療后評價的研究.天津醫科大學, 2012.

［4］ 孫冰媚.頭孢地嗪雙重作用的基礎和臨床研究.當代醫學,2009, 15(15):21

［5］ 何欣欣.頭孢地嗪的抗菌活性和藥物學的臨床應用研究.臨床合理用藥.2013, 6(11):67-68.

［6］ 王愛華, 徐安, 肖書念, 等.廣東省細菌耐藥監測網2014年細菌耐藥性監測.中國抗生素雜志.2016, 40(4):289-295.

［7］ 徐紅冰, 歸成, 劉皋林, 等.社區獲得性肺炎病原學分布及藥物治療概況.抗感染藥學, 2009, 6(1):9-12.

［8］ 馬芹.天津地區社區獲得性肺炎初始治療的評價和臨床穩定性研究.天津醫科大學, 2011.

［9］ 楊子云, 陳哲, 陳寶元.社區獲得性肺炎初始抗菌藥物治療現狀分析.國際呼吸雜志, 2011, 31(18):1383-1385.

［10］ 陳進, 林秉濤, 莊海珍.社區獲得性肺炎抗菌治療102例回顧分析.中國基層醫藥, 2012, 19(22):3455-3456.