原發性肺淋巴上皮瘤樣癌的影像表現及病理特征

全勇， 唐秉航， 李良才， 黃德成

淋巴上皮瘤樣癌(lymphoepithelioma-like carcinoma,LELC)為臨床少見的惡性上皮性腫瘤，多數來源于鼻咽部，少數來源于前腸起源器官，如涎腺、胃、子宮和口腔等[1]，發生于肺部者較少見。在以往版本的WHO腫瘤分類中[2]，肺LELC是大細胞肺癌(LCC)的一個亞型。近年來，隨著一些新的免疫標記及分子學檢測技術的應用，大部分LCC可以根據免疫表型和分子遺傳特征進一步細分為腺癌、鱗癌或腺鱗癌等。在最新版本WHO 2015年肺腫瘤組織學類型分類[3]中肺LELC被歸類為未分類癌。筆者回顧性分析經病理確診的18例肺LELC患者的影像表現及病理特征，以期提高對該病的認識。

材料與方法

1.臨床資料

18例患者來源于中山市人民醫院2006年1月-2017年7月，其中男6例，女12例，年齡26～73歲，中位年齡52歲。5例患者有吸煙史。臨床表現為咳嗽12例，其中3例咳白色粘痰；發熱3例；胸痛1例；6例為體檢發現，無明顯臨床癥狀。本組病例纖支鏡檢活檢10例，介入引導下穿刺活檢9例，胸腔鏡下手術切除11例，標本均由我院病理科行HE染色和免疫組織化學染色診斷。所有病例經影像和(或)鼻內鏡檢查排除鼻煙部病變。

2.檢查方法

15例患者行CT平掃和增強掃描，另有2例直接行CT增強，1例行高分辨CT檢查。

采用Philips Briliance 256層螺旋CT機進行掃描。患者平身仰臥，雙臂上舉，掃描范圍自肺尖至肺底，深吸氣末屏氣掃描，掃描方向從頭側到足側。掃描前進行碘過敏試驗，訓練患者呼吸，對比劑(碘佛醇)用量80～85 mL，肘前靜脈單相注射，速度3.5 mL/s，分別在靜脈注藥30 s、60 s、90 s進行掃描，以層厚、層距0.6 mm進行肺窗、縱隔窗薄層重建。掃描參數：準直(96～128層)×0.625 mm，旋轉時間0.27 s/周，130 kV，125 mAs，掃描時間3～5 s，視野300～450 mm。

3.圖像分析

由2名經驗豐富的胸部放射科醫師分別對影像資料進行分析，并協商達成一致。分析內容包括病灶的部位、數量、形態、大小、密度，以及增強后病灶的強化方式、CT值、分葉征、胸膜凹陷征、毛刺征、血管集束征、肺門及縱隔淋巴結情況。

結 果

1.影像表現

18例患者共檢出19個病灶，其中1例患者在右肺門及右肺下葉外基底段各見1病灶(圖1)，另有1例患者肺部未見瘤灶，僅見縱隔淋巴結腫大并融合；其余患者均為單發。14個病灶位于右肺，包括右肺中葉4個、下葉5個、肺門5個，左肺4個病灶位于下葉；中央型8個、外周型10個。腫瘤最大徑0.5～6.8 cm，平均(3.5±1.7) cm。

CT平掃，病灶無論大小，均呈密度較均勻的實性結節或腫塊(圖2a)，無鈣化和空洞，平掃CT值約30～50 HU，平均約(44±5) HU。胸膜凹陷征4例，毛刺征4例，分葉征7例，14例病灶邊界清晰，2例病灶周圍見少許磨玻璃密度影，另有4例病灶周圍或遠端阻塞性炎癥。CT增強掃描，動脈期CT值60～110 HU，平均(81±15) HU，血管集束征7例；靜脈期CT值68～87 HU，平均(80±12) HU，增強掃描輕度到中度強化，主要呈實性不均勻強化(圖2b)，表現為較均勻強化的實質內斑片狀、小片狀低密度區，位于病灶中心、邊緣或間雜分布，病灶實行部分有延遲強化表現。縱隔和(或)肺門淋巴結腫大8例，增強掃描淋巴結不均勻強化(圖3a)，內見片狀低密度影，強化模式與肺部瘤灶具有一致性；2例患者有少量胸腔積液，1例患者心包有大量積液，增強掃描未見心包強化結節。

2.病理結果

本組病例纖支鏡活檢10例，DSA穿刺活檢9例，胸腔鏡下肺葉切除11例。病理標本均由我院病理科行HE染色和免疫組織化學染色診斷為肺LELC。

病灶均為類圓形腫塊，直徑約0.5～6.4 cm，界清質中，切面灰黃色或灰白色，未見出血、囊變及鈣化。鏡下腫瘤細胞呈片狀、多角形，缺乏腺泡、腺管、乳頭狀結構，細胞體積較大，界限欠清，因富含糖原而呈透明狀，核仁明顯，周圍間質伴較多淋巴細胞和漿細胞浸潤，排列結構紊亂，可見淋巴濾泡生成(圖3b)；肺泡腔部分擴張，肺泡間隔局部增寬，肺泡內纖維組織間見多灶異性細胞團狀浸潤，部分壞死。免疫組織化學染色：癌細胞CK、CK5/6、P63(+)支持診斷；Vimentin、chromograninA、TTF-1、NapsinA均為(-)，Ki-67陽性率40%～70%；16例患者EBV小RNA(EBER)檢測結果均為陽性，另外2例未進行EB病毒檢測。

討 論

1987年Begin等[4]對原發性肺LELC進行了首次報道以來，文獻共報道肺LELC約300余例，大多數病例報告在亞洲人群中，西方人口報道病例較少。肺LELC臨床癥狀不典型，Ho等[5]回顧性研究中發現近22%的患者發病初期無任何癥狀。本組18例患者，年齡范圍26～73歲，中位年齡53歲，女性明顯多于男性(2∶1)，且13/18患者為非吸煙者；12例患者有咳嗽，另有6例為體檢發現，無任何臨床癥狀。與其他類型的非小細胞癌相比該病好發于年輕、不吸煙的人群，年齡跨度較大，無明顯性別差異，預后效果更好[6]。

原發性肺LELC的發病機制可能與EB病毒感染有關，且與EB病毒感染的相關性有一定的種族和地域特點[6]。研究表明[6-8]通過原位雜交染色可在原發性肺LELC癌細胞核內檢測出EBV小RNA序列。韓家安等[7]報道32例廣州肺LELC患者的EBER陽性率為93.8%；Liang等[8]的研究中52例肺LELC患者均來自廣東地區，EBER陽性率達到100%；本組18例肺LELC均為廣東患者，其中有16例患者進行EBER檢測，且均為陽性，與文獻報道一致。原發性肺LELC與原發于鼻咽部的LELC在組織結構上是一致的[9]，都是由具有顯著特征的淋巴間質有關聯的未分化癌和鱗狀上皮癌的超微結構組成。從組織學上無法區分肺LELC和肺內轉移性鼻咽LELC，診斷時必須排除鼻咽部的原發灶。本組18例患者在肺部病灶檢出后或治療階段均進行了鼻咽部檢查，包括7例鼻咽鏡、10例CT、5例MR掃描，且均為陰性結果。

圖1 患者，女，68歲，反復咳嗽，氣喘伴發熱4d，右下肺見2個病灶。a) 平掃示右肺下葉近肺門類圓形病灶(箭)，直徑2.5cm，邊界清晰，CT值35HU； b) 平時示右肺下葉外基地段1個實性結節(箭)，直徑1cm，CT值40HU，邊界清晰。 圖2 女，26歲，4個月前無明顯誘因出現咳嗽、咳白色粘痰，無發熱。a) 平掃示左下肺后基底腫塊，斷面大小約5.5cm×5.2cm，CT值約49HU； b) 增強掃描動脈期示腫塊強化不均勻，CT值約98HU，內見低密度區(箭)。 圖3 患者，男，37歲，咳嗽2周入院。a) 增強掃描示右上縱隔軟組織密度腫塊(箭)，與腔靜脈分解不清，強化不均勻，沿縱隔間隙生長； b) 鏡檢腫瘤細胞周圍見彌漫增生的淋巴細胞、漿細胞，淋巴濾泡形成(×20，HE)。

通過本組病例筆者發現原發性肺LELC以雙肺中下葉單發為主，平掃病灶無論大小，均主要呈密度較均勻的實性結節或腫塊，邊界多清晰，部分可見分葉和毛刺征，無鈣化和空洞。Ma等[10]對43例肺LELC的研究中發現，中央型病灶30例，外周型11例，本組病例中央型8個、外周型10個，與Ma 等的研究不同，考慮本組數據樣本量較小有關。本組1例患者右下肺有2個病灶，平掃和增強病灶形態、密度均表現一致，手術后病理證實為肺LELC，文獻未見肺LELC肺內多發報道。因本組病例以外周多見，術前痰脫落細胞學檢查和纖維支氣管鏡活檢的陽性率不高，本組10例患者行纖支鏡檢活檢，僅4例確診；CBCT引導下肺穿刺活檢陽性率相對較高，9例中7例確診為肺LELC；另有2例活檢不能明確，需由手術確診。

增強掃描可見病變處血管包埋或推移，未見明顯血管侵犯；靜脈期(實質期)主要呈實性不均勻強化，表現為較均勻強化的實質內斑片狀、小片狀低密度區，位于病灶中心、邊緣或間雜分布。筆者認為本組病例增強后病灶內的低密度影與其它其它肺腫瘤內的壞死表現不同，腫瘤內部壞死多為病灶侵犯血管，使瘤內血供不均，致灶性壞死，且多不強化[11]，而本組部分病灶低密度影分散更廣且有輕度延遲強化。本組中縱隔和(或)肺門淋巴結腫大8例，增強掃描淋巴結不均勻強化，內部多見低密度影，強化模式與肺部瘤灶具有一致性。本組有16例患者病灶檢出后及治療階段至少做過一次全身骨顯像ECT檢查，其中1例ECT檢查提示椎體、股骨等多發骨轉移。Ooi等[12]在肺LELC患者(10例)和其它類型肺癌(25例)的對比中發現，肺LELC患者發生淋巴結轉移的概率較高，但肺部或淋巴結轉移、胸膜轉移的發生率與肺癌差異沒有統計學意義。

綜上所述， 胸部影像檢查是發現本病的首選方法，尤其是CT檢查更具優勢，能顯示病變部位、大小、形態、邊緣、有無胸膜、心包受侵及縱隔淋巴結腫大等。原發性肺LELC是一種少見的肺未分化癌亞型，與EB病毒感染有關，其生物學特性與非小細胞肺癌相似，但其發生、發展、治療及預后均有其自身特點。因LELC好發于鼻咽部，原發性肺LELC應與轉移性鼻咽淋巴上皮瘤樣癌相鑒別，診斷須依靠病史，結合病理和影像學檢查排除鼻咽部原發灶。

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