乳腺MRI誤診病例的影像學分析

劉鳳梅， 唐勇， 龔柳燕， 湯發

乳腺癌的發病率呈年輕化趨勢，目前已居女性惡性腫瘤首位。乳腺癌的早期發現和早期治療對增加保乳手術時機和改善其預后至關重要。乳腺X線、超聲和MRI是乳腺檢查的主要手段，與乳腺X線和超聲相比，磁共振具有無電離輻射、軟組織分辨率高、多參數多平面成像等優點，可以從病變的形態學表現、血流動力學表現及表觀彌散系數(ADC值)等多個參數來鑒別其良惡性，被美國和歐洲的相關指南推薦作為X線攝影和超聲的補充檢查手段[1，2]。盡管與其他檢查方法相比，MRI有著較高的敏感性和特異性，但仍會有誤診。因為誤診原因無規則可循，因此誤診病例的報道也較少，本研究分析乳腺MRI誤診病例的影像學表現及病理學基礎，分析探討MRI誤診原因，旨在提高乳腺MRI在臨床診治中的應用價值。

表1 MRI誤診病例的影像學表現分布 (31例)

材料與方法

1.臨床資料

回顧性分析桂林市中醫醫院2016年1月-2017年4月，371例術前行MRI檢查病例。年齡23～79歲，平均為47歲；均為女性；左乳213例，右乳158例。

2.MRI檢查方法

使用美國GE公司的Signal Excite HD 1.5T超導MRI掃描儀和乳腺專用8通道線圈。病人取俯臥位，雙側乳腺自然懸垂。掃描序列包括：軸面T1WI、軸面脂肪抑制序列T2WI、軸面擴散加權成像(DWI)、擴散敏感系數b值取0和800 s/mm2；乳腺VIBRANT矢狀面動態增強掃描，乳腺軸面遲時掃描，在注射對比劑前先采集一期平掃蒙片圖像，注射對比劑后連續無間隔重復掃描8期，每一時相掃描時間均為58 s，層厚2.4 mm，對比劑采用釓噴酸葡胺注射液，注射劑量為0.2 mmol/kg，使用高壓注射器經手靜脈團注，流率控制在2.0 mL/s，隨后以同樣方法注入20 mL 0.9%生理鹽水。

在GE ADC 4.3圖像專用工作站進行圖像后處理。選取動態增強第三期圖像上病灶強化最顯著處作為感興趣區(ROI)，同時避開囊變及壞死區，繪制病灶的時間-信號強度曲線(TIC)；在DWI上選取病灶最亮區域處，調整ROI避開囊變或壞死區，測量病灶的表觀擴散系數(ADC)值。

MRI結果判定：①美國放射學院出版的乳腺影像報告及數據系統圖譜(2013版)中提到BI-RADS分級中4類，MRI不再分4A、4B、4C，但其惡性可能性范圍太寬(>2%但≤95%)，所以為了服務于臨床，國內很多醫院仍將MRI診斷中BI-RADS分級4類分4A、4B、4C，因此桂林市中醫醫院也應用4A、4B、4C。考慮到MRI診斷對手術決策的影響，以BI-RADS 4B(惡性可能性>10%但≤50%)作為MRI診斷良惡性的分界，MRI BI-RADS評估為4B及以上者判為陽性，MRI BI-RADS評估為4A及以下者判為陰性。②王宇翔等[3]研究顯示乳腺良性病變MRI動態增強的形態主要以圓形、類圓形為主，邊緣以光滑為主；惡性病變的形態主要以分葉形為主，邊緣以毛刺征為主；介于良惡性之間的形態主要以不規則形為主，邊緣不清晰為主；③目前國內外絕大多數文獻都將曲線分3型[4]，即Ⅰ型(漸增型)，多提示良性；Ⅱ型(平臺型)，良、惡性均有可能，即介于良惡性之間；Ⅲ型(流出型)，提示惡性。④劉偉等[6]研究表明良性病變ADC值1.412×10-3mm2/s以上，惡性病變為0.957×10-3mm2/s以下，閾值為1.098×10-3mm2/s，介于1.412×10-3mm2/s與0.957×10-3mm2/s之間為良惡性均有可能。

結 果

1.MRI診斷乳腺癌效能

371例中良性91例，惡性280例，其中MRI診斷錯誤31例(其中惡性11例，良性16例，良性病變中誤診4例)，診斷準確率為91.4%。

2.31例MRI誤診病例的影像學表現

31例誤診病例(表1)，16例誤診為惡性的良性病變中，MRI BI-RADS評估為陽性16例，陰性0例；11例誤診為良性的惡性病變中，MRI BI-RADS評估為陽性1例，陰性10例；4例良性病變中誤診病例，MRI BI-RADS評估為陽性0例，陰性4例。

3.MRI誤診為惡性的良性病例

16例良性病變誤診為惡性病變，包括慢性炎癥2例，腺病或增生7例，纖維腺瘤5例，導管內乳頭狀瘤2例。4例纖維腺病形成了形態不規則腫塊，腫塊明顯強化，時間-信號強度曲線呈平臺型，ADC值1.23×10-3mm2/s左右，術前MRI診斷為BI-RADS分級4C類，乳腺癌可能性大(圖1)。2例纖維腺瘤形成了形態不規則腫塊，邊緣明顯強化，時間-信號強度曲線呈平臺型，ADC值1.50×10-3mm2/s以上，術前MRI診斷為BI-RADS分級4B類，不除外乳腺癌(圖2)。2例乳腺炎呈段樣強化，時間-信號強度曲線呈平臺型及流出型，ADC值1.00×10-3mm2/s左右，術前MRI診斷為BI-RADS分級5類，考慮乳腺癌。1例纖維腺病在鉬靶上可見聚集細小鈣化影，于MRI上呈段樣強化，時間-信號強度曲線呈平臺型，ADC值1.04×10-3mm2/s，術前MRI診斷為BI-RADS分級4C類，乳腺癌可能性大。16例中其形態學表現為良性0例，介于良惡性之間5例，惡性11例；血流動力學表現為良性4例，介于良惡性之間9例，惡性3例；ADC值表現為良性2例，介于良惡性之間12例，惡性2例；MRI BI-RADS評估為陽性16例，陰性0例。

圖1 纖維腺病。女，51歲。鉬靶發現右乳外上結構扭曲，1年后復查范圍較前片增寬，MRI檢查誤診為乳腺癌。a) 2015年10月鉬靶片內外斜面示外上局限性扭曲(箭)； b) 2016年10月復查鉬靶片內外斜面示外上局限性結構扭曲范圍較前增寬，出現毛刺影(箭)； c) MRI增強矢狀面示外上一分葉狀小腫塊影，見短毛刺影(箭)； d) MRI增強軸面示外上小腫塊影(箭)； e) DWI軸面示外上小腫塊呈稍高信號(箭)； f) 顯示測量病灶血流動力學感興趣區(短箭)及正常組織血流動力學測量區(長箭)； g) 示病灶血流動力學呈平臺型(紫線)及正常組織血流動力學呈漸增型(綠線)； h) 病理見纖維性間質的增生明顯，擠壓導管使之紆曲變形(箭)。

4．MRI誤診為良性的惡性病例

11例誤診為良性的惡性病例中，包括浸潤性導管癌5例，導管內癌4例，浸潤性小葉癌1例，粘液腺癌1例。1例浸潤性導管癌表現為囊性病變，中心呈壞死區明顯，無強化，囊壁呈環形增強，術前MRI診斷為BI-RADS分級4A類，囊腫并感染(圖3)。2例導管內癌及1例粘液腺癌均表現為直徑小于1cm的圓形或卵圓形腫塊性病變，邊緣光滑，術前MRI診斷為BI-RADS分級4A類，乳頭狀瘤可能性大。1例導管內癌及1例浸潤性導管癌均表現為段樣強化，術前MRI診斷為BI-RADS分級4A類，乳腺炎可能性大。11例中其形態學表現為良性5例，介于良惡性之間5例，惡性1例；血流動力學表現為良性7例，介于良惡性之間3例，惡性1例；ADC值表現為良性4例，介于良惡性之間3例，惡性4例；MRI BI-RADS評估為陽性1例，陰性10例。

5.MRI良性病誤診其他良性病變的病例

圖2 纖維腺瘤。女，25歲，臨床觸及左乳腫塊，疑似乳腺癌，MRI診斷不除外乳腺癌。a) MRI增強軸面示正上方分葉狀腫塊影(箭)； b) MRI增強矢狀面示正上方形態不規則腫塊影(箭)； c) DWI軸面病灶呈稍高信號(箭)； d) 病理為纖維腺瘤(箭)。 圖3 浸潤性導管癌。女，42歲，臨床觸及右乳腫塊，懷疑乳腺癌，MRI誤診為囊腫并感染。a) 局部鉬靶點片示腫塊影，分葉狀，未見毛刺(箭)； b) 動態增強軸面示多個環形強化影，病灶邊緣強化(箭)； c) 動態增強矢狀面示正上方環形強化腫塊影，病灶邊緣強化，病灶內未見強化區(箭)； d) DWI病灶呈高信號(箭)； e) 病理為浸潤性導管癌并大量壞死(箭)。

4例良性病變誤診為其他良性病變，包括2例纖維腺病誤診為1例乳腺炎及1例乳頭狀瘤，1例葉狀腫瘤誤診為纖維腺瘤，1例乳頭狀瘤誤診為乳腺炎。

討 論

MRI設備和技術的不斷發展和多參數的合理應用進一步提高了其在乳腺病變中的診斷價值。MRI檢查對軟組織有良好分辨率，具有高敏感性及相對較高特異度的特點[1,2]。本研究將形態學和高時間分辨力的血流動力學表現有機結合，同時還增加了DWI及臨床癥狀的診斷信息，提高了MRI診斷乳腺癌的敏感性及準確率，本組資料診斷準確率為91.4%，高于以往的文獻報道。既往已發表的其他研究發現MRI診斷乳腺惡性腫瘤敏感度介于88.4%～96.8%[6-9]，盡管MRI有著較高的敏感性，但特異度相對稍低，容易導致對病灶高估或低估，造成MRI假陽性診斷及陰性診斷[10]。

良性病變誤診為惡性病變原因分析，有以下幾種情況的良性病變MRI容易誤診：①纖維腺病形成了形態不規則腫塊，腫塊明顯強化，血流動力學及ADC值介于良惡性之間，腫塊型纖維腺病與腫塊乳腺癌很難鑒別，而表現復雜多樣的纖維腺病，當其形態不規則，增強不均勻時，與非腫塊性的惡性腫瘤難以鑒別[11]。當其ADC值或血流動力學表現為良性時，要與導管內癌相鑒別[12，13]。因此影像學有重疊現象，要結合臨床等多方面考慮，本組有4例。尤其是鉬鈀片上有細小鈣化的腺病，且MRI增強上出現腫塊型強化，就更難與乳腺癌鑒別，本組也有1例。②不規則腫塊型纖維腺瘤及乳頭狀瘤，腫塊邊緣明顯強化，血流動力學及ADC值介于良惡性之間，術前很難排除乳腺癌，特別是形態學偏惡性的病例，本組有4例。③段樣及區域性強化的乳腺炎，其形態學及ADC值介于良惡性之間，術前與導管癌的形態學相似，均呈段樣，有的學者提出段樣強化是導管癌的特征性征象，本組有2例這樣的乳腺炎不管是形態學、血流動力學及ADC值均與導管癌很難鑒別，因此臨床病史顯得尤為重要。本組誤診為惡性的16例病例中，沒有什么太多規律可循，僅表現為形態學、血流動力學及ADC值這3項指標至少有一項表現為惡性，另有一或兩項介于良惡性之間，也就是說只要有一項為良性或介于良惡性之間，診斷為惡性時要慎重，術前穿刺活檢或術中冰凍病理檢查是很有必要的，切勿盲目行乳腺癌根治手術，以減少誤診率。

誤診為良性的惡性病例中，有以下情況：①壞死明顯的囊狀乳腺癌，因其囊壁血流動力學及ADC值介于良惡性之間，形態學又表現為厚壁環形強化，MRI容易診斷為良性囊性病變，本組有1例。②直徑<1cm的小腫塊，其形態表現為圓形或卵圓形，邊緣光滑，無毛刺，其形態學及血流動力學均表現為良性，ADC值介于良惡性之間，術前MRI很容易診斷為良性乳頭狀瘤或纖維腺瘤，本組有2例。但這2例都是對側有乳腺癌病灶，常只注意明顯病灶而忽略其他病灶[14]，能否考慮有乳腺癌病史，在健側出現小腫塊，盡管表現為良性，也應該做病理活檢。③粘液腺癌由于病變內含有粘液，其形態學及血流動力學均表現為良性，ADC值也不低，術前MRI也容易診斷為良性，本組有1例，值得大家注意。④表現為段樣強化或區域性強化的乳腺炎很難與乳腺導管癌鑒別，本組有2例，其形態學均表現為段樣，有1例血流動力學呈平臺型，ADC值1.19×10-3mm2/s，另1例血流動力學呈漸增型，ADC值0.74×10-3mm2/s，也就是說，血流動力學及ADC值只要有一項表現為惡性，都有可能是乳腺癌，均應做病理活檢。⑤保乳術后出現病灶，特別是疤痕周圍出現異常信號，盡管血流動力學及ADC值均表現為良性，其形態學介于良惡性之間，本組術前診斷為脂肪壞死1例，另1例診斷為乳腺增生，術后病理均為乳腺癌，也就是說乳腺癌保乳術后出現的病灶，要警慎惡性病變。本組誤診為良性的11例惡性病變中，其形態學、血流動力學及ADC值這3項指標至少有一項表現為良性，另有一或兩項介于良惡性之間，也就是說有一項為惡性或介于良惡性之間，診斷時要慎重。本組研究結果表現，將三者有機地結合起來具體分析而不能簡單地只偏重某一種表現，任何一種表現不符都要引起重視。

典型的良性病變常表現為形態規則，邊緣光滑，強化均勻，血流動力學呈上升型，DWI呈稍高信號。而本組4例良性病變中誤診的病例，血流動力學平臺型2例，流出型1例，漸增型1例，ADC值介于良惡性之間3例，1例ADC值<1.00×10-3mm2/s，這4例雖然是良性病變中誤診，對治療影響不大，但也有表現出惡性病變的征象，也就是說良惡性病變的影像學表現仍存在著一定的交叉重疊[15]。

總之，乳腺MRI能清晰顯示乳腺病灶的位置、形態及信號特點、血流動力學及ADC值分析病灶內部構造，大大提高乳腺癌診斷準確性，盡管MRI有著較高的敏感性和特異性，但仍會有誤診，誤診的原因各種各樣。特別是分化好的及直徑<1cm的早期乳腺癌術前容易漏診；形成不規則形腫塊的纖維腺瘤、乳頭狀瘤及表現復雜多樣的纖維腺病容易誤診為惡性。

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