不同病理分級的腫塊型肝內膽管細胞癌的影像學征象比較

單凱， 李職躍

腫塊型肝內膽管細胞癌是指發生于肝內膽管二級分支以下的肝內膽管上皮腫瘤，且大體病理為腫塊型[1]。肝內腫塊型膽管細胞癌早期臨床癥狀及實驗室檢查均缺乏特異性，晚期病灶發展迅速，預后差[2]。因此，對于臨床及影像診斷醫師來說，早期診斷對于提高患者預后具有非常重要臨床意義。腫塊型肝內膽管細胞癌常常以肝內占位性病變出現，影像學表現差異較大，診斷及鑒別診斷都相對困難[3]。另一方面，關于腫塊型肝內膽管細胞癌影像學研究，很少有將其按照WTO病理分級分類進行影像總結的報道；而病理分級與影像學表現、患者預后均有一定關系。本研究回顧性搜集39例經手術病理證實的腫塊型肝內膽管細胞癌，根據其病理分級不同，對其進行影像學總結，以期提高臨床及影像學認識。

材料與方法

1.一般資料

搜集2012年9月-2017年7月經手術病理證實的腫塊型肝內膽管細胞癌。病例納入標準：①腫塊型肝內膽管細胞癌的診斷標準采用盛若凡[4]及Watadani[5]的診斷標準；②首次診斷均與治療前行MRI或CT掃描；③所有患者均有完整穿刺及手術病理證實，并有影像學資料；④病例納入均征得患者同意，并符合倫理規范。排除標準：①合并肝臟手術史；②合并肝內膽管結石、感染者；③合并肝臟其它惡性占位性病變；④合并肝臟急性或慢性肝膿腫。

據WTO病理分級不同將39例腫塊型肝內膽管細胞癌分為高分化組(n=10)、中分化組(n=18)及低分化組(n=11)。高分化組：男6例，女4例，平均年齡(55.3±4.1)歲，其臨床表現分別為上腹不適1例，9例為體檢或入院行其它疾病治療偶然發現。中分化組：男10例，女8例，平均年齡(56.7±8.1)歲，其臨床表現分別為上腹部疼痛、不適2例，黃疸并上腹部疼痛1例，15例為體檢或入院行其它疾病治療偶然發現。低分化組：男6例，女5例，平均年齡(55.9±4.3)歲，其臨床表現上腹部疼痛、不適1例，黃疸并上腹部疼痛2例，2例體重減輕，6例為體檢或入院行其它疾病治療偶然發現。3組患者在平均年齡、性別比方面差異無統計學意義具有可比性(P>0.05)。

2.檢查方法

39例患者中30例行CT平掃加增強，12例行MRI平掃及增強掃描，5例行MRI及CT平掃加增強。

檢查前常規禁食、禁水(空腹)12 h。所有患者均采用仰臥位，掃描前練習配合屏氣訓練，掃描范圍膈頂到胰頭鉤突下方。CT機型及掃描方法：采用西門子公司Somatom Sensation 64排螺旋CT成像設備檢查，掃描參數：管電壓120 kV，管電流150～200 mA，層厚6.0 mm，層間隔6.0 mm，螺距1.0。增強掃描采用非離子型對比劑(300 mg I/mL碘海醇)100 mL，流率3.5～4.5 mL/s。動脈期采用自動跟蹤觸發技術掃描，門脈期60 s開始掃描，平衡期90 s掃描，延長期4 min掃描。MRI機型及掃描方法：采用西門子公司Magnetom Essenza 1.5T超導磁共振成像設備檢查。患者行橫斷面呼吸觸發快速自旋回波T2WI抑脂序列；二維快速擾相梯度回波序列T1WI及T1WI抑脂序列。動態增強掃描，采用Vibe序列(TR 5.66 ms，TE 2.39 ms，矩陣256×192)，對比劑采用釓噴酸葡胺(用量15 mL，注射流率2.5 mL/s)，高壓注射器注射后25 s、55 s、3～5 min進行多期掃描。

3.研究方法

影像學研究方法:2名高年資的主治醫師按照事先制定的項目表內容，單獨逐一評價；最后將所評估結果對比，有異議的部分，請示上級醫師決定。

影像學評估內容包括：部位、形態、大小、密度或信號均勻性(病灶有小灶性囊變、壞死或鈣化，其體積不超過腫塊體積的1/4即判定為信號不均勻)、邊緣是否清晰、強化模式(強化模式分為4型，Ⅰ型：動脈期病灶外周部呈環狀、花環樣強化，隨時間延遲逐漸向中央充填樣強化；Ⅱ型：病灶整體逐漸輕度均勻或不均勻強化；Ⅲ型：邊緣輕中度強化，內部液化壞死或大片不強化區域散在點、片狀輕度強化灶；Ⅳ型，病灶整體動脈期強化明顯，靜脈期及延遲期強化減退)及伴隨征象(膽管結石、膽管擴張、病灶周圍異常灌注及肝包膜回縮)。

病理學研究方法:病理分級采用WTO病理分級標準將其分為高分化、中分化及低分化；對于HE染色無法確定的類型，進一步免疫組化鑒別診斷。

4.統計學方法

數據處理采用SPSS 16.5軟件分析包進行處理，計數資料(病灶部位、形態、密度或信號均勻性、邊緣是否清晰、強化模式及伴隨征象)采用行×列表的確切概率法分析，計量資料用均數±標準差表述，病灶大小及平均年齡采用方差分析；檢驗水準α=0.05。

結 果

1.不同病理分級的腫塊型肝內膽管細胞癌一般影像學征象對比

高分化組腫塊型肝內膽管細胞癌發生于肝左葉8例(8/10，圖1)，中分化腫塊型肝內膽管細胞癌發生于肝左葉15例(15/18)，低分化腫塊型肝內膽管細胞癌發生于肝左葉9例(9/11，圖2)；高分化組以類圓形腫塊多見(8/10，圖1)，低分化組以不規則多見(7/11，圖2)，組間比較有統計學意義(P<0.05)。高分化組腫塊最大直徑(40.4±4.7)mm，中分化組最大直徑(41.2±6.5)mm，低分化組最大直徑(39.9±4.5)mm，不同病理分級腫塊型肝內膽管細胞癌在病灶大小方面差異無統計學意義(P>0.05，F=0.204)；不同病理分級腫塊型肝內膽管細胞癌在密度或信號均勻性、邊緣是否清晰方面差異無統計學意義(圖1、2，P>0.05)。

呈不均勻強化，病灶周圍見局限性擴張的肝內膽管(黑箭)； e) 病理圖腫瘤組織形態符合高分化膽管細胞癌；肝切緣未見癌組織殘留(×60，HE)。

圖1 患者，男，47歲，高分化腫塊型膽管細胞癌。MRI圖像。a) 軸面T1WI 示病灶位于肝左外葉，類圓形，信號均勻，T1WI呈稍低信號，邊緣模糊； b) 軸面T2WI脂肪抑制序列示病灶T2WI呈稍高信號，邊緣模糊(箭)； c) 軸面T1WI增強掃描動脈期示病灶強化不明顯； d) 軸面T1WI增強掃描靜脈期

2.不同病理分級的腫塊型肝內膽管細胞癌強化模式對比

高分化組以Ⅰ型及Ⅱ型強化為主(8/10，圖1c、d)，中分組以Ⅱ型為主(9/18)，低分化組以Ⅲ及Ⅵ型為主(8/11，圖2b、c)，3組間比較有統計學意義(P<0.05)；高分化組與低分化組強化模式，兩兩比較差異具有統計學意義(表1，P<0.05)。

表1 不同病理分級的腫塊型肝內膽管細胞癌強化模式對比

注：P值=0.025#；0.030##。#為3組間強化模式的比較；##為高分化及低分化組間強化模式比較。

3.不同病理分級的腫塊型肝內膽管細胞癌伴隨征象對比

高分化組出現伴隨征象3例(3/10)，中分化組7例(7/18)，低分化組出現伴隨征象3例(3/11)，3組比較無統計學意義(表2，P>0.05)。

表2 不同病理分級的腫塊型肝內膽管細胞癌伴隨征象對比

注：P值=0.830。

討 論

1.腫塊型肝內膽管細胞癌的臨床及病理特點

多數早期腫塊型肝內膽管細胞癌患者，常無特征性臨床癥狀；早期發現主要依靠影像學檢查，包括CT、MRI及B超。這與本組病例臨床特點是符合的。肝內膽管細胞癌患者常常無肝硬化病史，這與肝炎、肝硬化所致肝癌有著明顯區別。這也是影像學診斷腫塊型肝內膽管細胞癌的重要依據。肝內膽管細胞癌，病因尚不明確；一般認為與寄生蟲及膽管及時所致末梢膽管反復感染有關。晚期膽管細胞癌患者常伴隨CA199、CEA升高，但是上述指標缺乏特異性，對于膽管細胞癌的診斷價值有限[6]。

經典的腫塊型膽管細胞癌有大量的纖維間質，通常瘤體外周部瘤細胞增生活躍，較為密集，纖維間質較為稀疏，而瘤體中央部分纖維間質密集，硬化明顯，腫瘤細胞相對稀疏。本組病例提示上述典型肝內腫塊型膽管細胞癌，常見于高分化型及中分化型；低分化型腫塊瘤細胞相對較多，部分腫塊病灶內伴有片狀壞死。高分化組及中分化組另外一種相對常見的形式是，腫瘤細胞與纖維間質混雜分布，無明顯壞死、出血及鈣化。這表明腫塊型膽管細胞癌病理特征相對復雜，其影像學表現也必然表現多樣，這與部分文獻是一致的[7，9]。

2.不同病理分級的腫塊型肝內膽管細胞癌的影像學表現

不同病理分級腫塊型肝內膽管細胞癌在形態學上是有差別的。本組高分化組以有8/10的病灶表現為類圓形腫塊，而低分化組只有4/11表現為類圓形。這可能是由于高分化癌膽管癌顯微鏡下常常為均一的管狀或乳頭狀結構，癌灶侵襲周圍能力相對較差，生長相對較慢，更易以發病部位為中心生長的緣故。不同病理分級腫塊型肝內膽管細胞癌在好發部位、邊緣、最大直徑、密度或信號均勻性及伴隨征象方面差異不大。這可能由于腫塊型肝內細胞癌的發病原因仍然主要由于肝左葉肝內膽管相對引流不暢有關；肝左葉仍然是膽管細胞癌的好發部位。大多數腫塊型肝內膽管細胞癌邊緣不清，這與腫瘤侵犯周圍組織、無明顯假包膜形成密切相關。不同病理分級的腫塊型膽管細胞癌本質上仍然是惡性腫瘤，邊緣模糊是其共有的征象。腫塊的最大直徑、密度或信號均勻性，主要與腫瘤生長時間、是否存在壞死、囊變有關。理論上低分化組膽管細胞癌生長更快，更容易出現囊變及壞死，但是本組統計學結果尚不能得出上述結果。這可能與樣本量相對較少有關，值得進一步研究。

異常灌注(箭)； c) 軸面CT增強靜脈期示病灶外周部分繼續強化，中央部分呈斑點樣，斑片強化，病灶內部壞死未見強化，強化模式為Ⅲ型； d) MRI T2WI脂肪抑制序列示病灶信號不均勻，邊緣模糊； e) 病理圖鏡下腫瘤組織形態符合低分化膽管細胞癌(×100，HE)。

圖2 患者，男，50歲，低分化腫塊型膽管細胞癌。a) 軸面CT平掃示病灶位于肝左葉見團片狀低密度影，密度不均勻，邊緣模糊并見膽管擴張及膽管結石； b) 軸面CT增強動脈期示病灶外周部分強化，中央部分強化不明顯，臨近肝組織可見

伴隨征象是診斷肝內腫塊型膽管細胞癌的一個重要依據。本組病例伴隨征象總的出現率約33.3%；與王淑賢的研究結果有差異，其可能的原因是王淑賢病例入選標準是結節樣周圍性肝內膽管細胞癌，而本組病例包括不規則類型的膽管細胞癌。伴隨征象包括膽管結石、膽管擴張、病灶周圍異常灌注及肝包膜回縮，其中最重要的是病灶內膽管擴張[8]。對于不同病理分級的肝內腫塊型膽管細胞癌，伴隨征象的發生幾率相對一致，其可能的原因是：①肝內膽管結石是誘發腫塊型膽管細胞的原因，而膽管細胞癌繼發鈣化的報告相對較少。②臨近膽管擴張主要由癌灶直徑侵犯及癌灶壓迫造成。癌灶直徑侵犯膽管造成膽管繼發擴張的原因是多因素共同左右結果，并不完全取決于癌灶分化程度[9]。癌灶壓迫主要與病灶大小、生長速度及毗鄰膽管的關系有關。③灶周異常灌注的病理基礎是胖瘤引起肝動脈門靜脈異常分流。還可能與肝實質本身的改變有關，如炎癥反應，充血纖維化。上述原因不包括病理分級。④肝包膜回縮主要與病灶內富含纖維間質，當病灶位于肝臟邊緣部位時，繼發牽拉肝包膜所致。

3.不同病理分級的腫塊型肝內膽管細胞癌的強化模式

高分化組以Ⅰ型及Ⅱ型強化為主(8/10)，中分組以Ⅱ型為主(9/18)，低分化組以Ⅲ及Ⅵ型為主(8/11)，這與病理分級有一定關系。高、中分化組腫塊型癌灶內富含纖維間質，部分病例外周瘤細胞密集，內部纖維間質聚集。增強掃描細胞密集的瘤體外周部分早期強化明顯，并隨時間延遲逐漸向中央充填樣強化(Ⅰ型)。這與多數學者研究結果一致[10，11]。部分病例纖維間質與瘤細胞混雜分布，腫瘤細胞與纖維間質無明顯分布特異性。增強掃描對比劑的進入癌灶各個部位均相對緩慢，強化模式為Ⅱ型。低分化組以Ⅲ型為主，癌灶內瘤細胞豐富，纖維間質相對較少，且相對集中于腫瘤外周部位，中央部位常常為片狀壞死。增強掃描病灶外周部位強化相對明顯，且早期強化，中央部份不強化[12]。Ⅳ型強化模式是典型典型惡性腫瘤快進快出的模式，其病理基礎為癌灶內瘤細胞豐富，纖維間質少，且無壞死發生。增強掃描難以同其它肝臟惡性腫瘤鑒別。

總之，不同病理分級的腫塊型肝內膽管細胞癌的影像學表現有一定差異，值得影像科醫生進一步研究，以提高影像學認識，避免誤診及漏診。

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