米非司酮聯合甲氨蝶呤介入栓塞及B超監護下清宮治療52例瘢痕妊娠的療效及安全性分析

李志琴

（河南省滑縣中醫院婦產科 滑縣 451461）

瘢痕妊娠是既往存在剖宮產史，再次妊娠時孕囊著床在子宮瘢痕處的異常妊娠，早期以陰道不規則出血為主要特征，容易被誤診，后期可見子宮破裂、大出血，兇險程度高，可危及患者生命安全，及時終止妊娠是主要的治療方法[1～2]。保守藥物治療容易導致絨毛或胎盤組織剝離不完全和血管無法有效閉合，繼而引起大出血，嚴重者可能導致子宮切除，甚至危及生命[3～4]。本研究旨在分析米非司酮聯合甲氨蝶呤介入栓塞及B超監護下清宮治療瘢痕妊娠的療效及安全性。現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年10月～2016年10月我院收治的104例瘢痕妊娠患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組52例。觀察組年齡24～37歲，平均年齡（28.74±2.69）歲；停經時間 46～55 d，平均停經時間（49.42±8.52）d；既往剖宮產1～3次，平均剖宮產次數（1.58±0.44）次；本次妊娠距上次剖宮產時間7個月～5年，距上次剖宮產平均時間（2.71±1.32）年。對照組年齡 24～38歲，平均年齡（29.15±2.45）歲；停經時間47～56 d，平均停經時間（49.76±8.58）d；既往剖宮產 1～3次，平均剖宮產次數（1.61±0.47）次；本次妊娠距上次剖宮產時間7個月～5年，距上次剖宮產平均時間（2.84±1.28）年。兩組患者的年齡、停經時間、剖宮產次數和本次妊娠距上次剖宮產時間等一般資料相比較，差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 納入標準 既往有剖宮產史者；停經時間＜70 d，尿妊娠試驗呈陽性，B超檢查可見既往剖宮產切口處有孕囊，血流信號強者；具備介入治療適應證，且病灶直徑＜5 cm者；無腹腔出血癥狀者；簽訂知情同意書者。

1.3 排除標準 合并重要臟器功能不全者；對本研究藥物過敏者；伴有意識障礙，無法溝通者；患有滋養葉細胞疾病者。

1.4 方法

1.4.1 對照組 給予米非司酮聯合甲氨蝶呤肌內注射及清宮術治療。術前1周開始用藥，第1天、第3天和第5天給予注射用甲氨蝶呤（國藥準字H20054692）深部肌肉注射，注射劑量為0.4 mg/（kg·次），注射部位為臀部；術前3 d，給予米非司酮（國藥準字H20033551）口服，劑量為50 mg/次，2次/d。復查血清人絨毛膜促性腺激素（β-HCG），若低于1 000 U/L，則在B超監護下進行清宮術治療；若血清β-HCG仍較高，可按原劑量補充注射甲氨蝶呤1次。

1.4.2 觀察組 給予米非司酮聯合甲氨蝶呤介入栓塞及B超監護下清宮治療。米非司酮給藥方法和劑量同對照組。甲氨蝶呤介入栓塞術：手術在數字減影血管造影（DSA）引導下進行，患者取平臥位，常規消毒后局部麻醉，采用Seldinger’s技術穿刺右股動脈，在親水膜導絲引導下插入5F RUC導管至左右髂內動脈造影；顯影圖像顯示左側子宮動脈扭曲、增粗，分支增多，片狀染色時，遂超選至左側子宮動脈遠端，經導管分別在左右兩側子宮動脈注入注射用甲氨蝶呤30 mg與0.9%氯化鈉注射液20 ml的混合液；隨后在透視下注入明膠海綿顆粒進行栓塞，再次造影，確認血管閉塞，增粗的血管、血管分支及片狀染色消失，手術結束。術后穿刺點局部給予加壓止血，絕對臥床24 h，術側下肢制動12 h，密切監測雙側足背動脈的搏動情況及末梢循環（包括皮溫、色澤等）；常規抗感染；動態監測血清β-HCG水平；彩超觀察瘢痕處病灶及血流情況。術后3 d內或血清β-hCG降至入院時1/2或1/3時于B超監護下行清宮術，并進行病理學檢查。

1.5 觀察指標 觀察兩組的術中出血量、住院時間、術后月經復潮時間、不良反應發生情況及術后β-HCG水平恢復正常（0～3 mIU/ml）的時間。

1.6 統計學處理 數據處理采用SPSS20.0統計學軟件，計數資料采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組各臨床指標比較 觀察組的術中出血量、住院時間、術后月經復潮時間和血清β-HCG恢復正常時間均明顯少于對照組，差異均有統計學意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組各臨床指標比較（x±s）

2.2 兩組不良反應發生情況比較 觀察組出現下腹墜痛2例，低熱2例，惡心、嘔吐2例，乏力1例，白細胞輕度減少1例，不良反應發生率為15.38%（8/52）；對照組出現下腹墜痛3例，低熱2例，惡心、嘔吐5例，乏力5例，白細胞減少2例，不良反應發生率為32.69%（17/52）：觀察組的不良發生率低于對照組，差異有統計學意義，χ2=4.265，P＜0.05。

3 討論

近年來，隨著剖宮產率的上升，瘢痕妊娠的發生率也呈逐步上升的趨勢，是異位妊娠的特殊類型，發生原因多與剖宮產術后子宮切口愈合不良、內膜修復不佳等有關，是剖宮產遠期并發癥[5]。隨著孕囊的不斷生長，若孕囊組織侵入瘢痕肌層，則易導致破裂穿孔、大出血等嚴重并發癥的發生，臨床治療難度較大，風險較高[6]。因此，及時給予安全有效的治療臨床意義重大。

米非司酮是一種孕激素受體拮抗劑，通過與孕酮競爭受體，發揮抑制孕酮維持蛻膜發育的作用，使胚囊從蛻膜剝離，還可抑制滋養葉細胞增殖。甲氨蝶呤為葉酸還原酶抑制劑，用于抗代謝治療，滋養葉細胞對甲氨蝶呤具有高度敏感性，甲氨蝶呤可抑制滋養葉細胞的生長，促進胚胎組織的萎縮和凋亡[7]。子宮動脈介入栓塞術是在保證毛細血管網正常的情況下，栓塞片狀異常染色的血管分支，且血栓可在栓塞術后逐漸被吸收，不影響子宮動脈正常血流。經導管將甲氨蝶呤注入子宮動脈可直達病灶，藥物濃度高，在短時間內可使胚胎組織萎縮、凋亡，使血清β-HCG更快下降，且不良反應少，栓塞術后及時給予B超監護下清宮可有效避免子宮破裂、穿孔、大出血等現象的發生，安全性高[8]。

本研究結果顯示，觀察組的術中出血量、住院時間、術后月經復潮時間和血清β-HCG恢復正常時間均明顯少于對照組，差異均有統計學意義，P＜0.05；觀察組的不良發生率為15.38%，低于對照組的32.69%，差異有統計學意義，P＜0.05。由此可見，米非司酮聯合甲氨蝶呤介入栓塞及B超監護下清宮治療瘢痕妊娠療效顯著，術中出血量少，術后不良反應小，恢復時間快，預后好，終止妊娠效果佳，可在清除妊娠組織、修復瘢痕的同時，最大限度地保留患者的生育能力。

[1]Song JW,Ju DH,Yi SW,et al.A large intrauterine vascular lesion developing after the successful treatment of a cesarean scar pregnancy with methotrexate injection[J].J Clin Ultrasound,2018,46(3):222-226

[2]Calì G,Timor-Tritsch IE,Palacios-Jaraquemada J,et al.Outcome of Cesarean scar pregnancy managed expectantly:systematic review and meta-analysis[J].Ultrasound Obstetrics Gynecology,2018,51(2):169-175

[3]倪娟,裘雅芬.剖宮產瘢痕妊娠兩種保守性治療方法療效比較[J].中國實用婦科與產科雜志,2014,30(12):951-953

[4]蔣亞玲.中西醫結合保守治療剖宮產術后瘢痕妊娠的療效觀察[J].中西醫結合心血管病雜志(電子版),2016,4(2):169-170

[5]方潔,尚麗新.剖宮產瘢痕部位妊娠病因及診療研究進展[J].人民軍醫,2015,58(4):445-447

[6]劉葉廷.甲氨蝶呤化療與子宮動脈栓塞治療剖宮產術后瘢痕妊娠的療效比較[J].河北醫藥,2014,36(16):2474-2476

[7]張清偉,宋佳玉,趙曉,等.超聲引導下甲氨蝶呤囊內注射聯合宮腔鏡治療剖宮產瘢痕妊娠的臨床研究 [J].中國婦產科臨床雜志,2015,16(2):169-171

[8]韓春花,李鳳瓊,馮琳.子宮動脈栓塞術聯合B超引導下清宮術治療剖宮產瘢痕妊娠臨床療效分析 [J].基層醫學論壇,2017,21(5):611-612