腹部外科術后便秘綜合治療的Meta分析

肖明 陳盼敏 肖勛文

（1江西省南昌市新建區人民醫院 南昌 330100；2江西中醫藥大學 南昌 330004）

腹部外科術后便秘是普外科臨床常見的術后并發癥之一，常發生在患者需要開始進行正常進食期間，臨床表現為3 d以上未排便，并伴有腹部悶、脹痛等不適癥狀[1]。腹部外科術后患者易便秘的主要原因大致有：受手術的刺激，使胃腸蠕動減緩；由于手術中和手術后麻醉藥物及各種抗生素等副作用，使交感神經受到抑制，從而影響了胃腸道的蠕動；術后傷口疼痛使患者術后活動減少，分泌功能減弱，導致結腸對水分吸收增加，從而導致大便干結，不易排出；術后患者主觀上排便不敢太用力，怕影響手術切口的愈合，不利于患者排便[2]。臨床常規治療可能要面對的問題有患者自主排便的時間延遲，患者住院時間延長，痛苦增加和不利于早日康復等。目前，中醫對干預腹部外科術后便秘的隨機對照（Randomized Controlled Trials，RCTs） 研究逐漸增多，大量研究顯示，中西醫結合在提高術后便秘的綜合療效、治愈率和縮短恢復排便時間等方面取得了良好的效果，但總體來說研究樣本量偏小，若運用循證醫學的研究方法對多個小的樣本量RCTs進行系統定量綜合評價分析，是否可改善臨床療效及增加安全性，本文就此問題進行了進一步的探討，以期為腹部外科術后便秘的臨床治療提供參考?，F報告如下：

1 資料與方法

1.1 資料來源 文章來源于清華同方中國期刊全文數據庫（CNKI），重慶維普中文科技期刊數據庫（VIP），萬方數據庫和中國生物醫學文獻數據庫（CBM）。

1.2 納入標準

1.2.3 診斷標準 參照國家中醫藥管理局發布的《中醫病證診斷療效標準》[3]制定；或參照功能性便秘的羅馬Ⅲ標準制定；或參照《中國慢性便秘診斷指南》[5]制定；或參照便秘定義制定。

1.2.1 研究對象 符合診斷標準的腹部外科術后便秘的患者，性別及年齡不限，組間基線資料具有可比性；患者無合并嚴重的心肝腎功能異常及并發癥等。

1.2.3 研究類型 隨機對照（RCT），分為治療組和對照組，無論是否采用盲法、分配隱藏及報道、失訪和退出情況，限定語種為中文。

1.2.4 治療方法 對照組采用西醫常規治療，鼓勵早期下床活動，進食粗纖維飲食，多飲水，養成定時排便的習慣[6]，必要時予禁食、持續胃腸減壓、補液、抗感染及對癥治療等[7]；治療組實施中西醫結合治療（中醫＋西醫常規治療）。

1.2.5 結局指標 主要指標：臨床綜合療效、治愈率、總有效率；次要指標：恢復排便時間、改善排軟便情況和減少排便困難感。

1.3 排除標準 非RCT及無對照組的文獻；無可供評價的療效指標的文獻；重復發表及數據不詳的文獻；實驗研究、個案報道和經驗總結等類型的文獻。

1.4 檢索方法 中文檢索詞包括：術后便秘，腹部術后便秘，中西醫結合，中醫藥，包括中草藥（中藥復方、單味中藥、中成藥或中藥提取物等）、針灸（針刺、艾灸、穴位貼敷）、熏蒸、耳穴壓豆和推拿按摩等，以及系統評價、Meta分析、薈萃分析、循證分析和隨機對照研究等，根據數據庫的不同，采取主題詞和自由詞相結合的檢索方式，并進行相應的調整，此外還需檢索已納入文獻和相關綜述的參考文獻?？紤]到目前中醫類研究在國外發表文章數量較少，本次分析未檢索外文數據庫，僅限于國內公開發表的中文期刊文獻。檢索文章發表時間：1980年1月1日～2017年11月30日。檢索流程見圖1。

圖1 文獻檢索流程圖

1.5 納入文獻的質量評價 參照改良的Jadad量表[8]對納入文獻進行質量評分，由兩名經過專門培訓的人員各自獨立進行文獻查閱、選擇、質量評價、評分及數據提取，嚴格按照納入標準來篩選合格的文獻，若一旦產生分歧，集中討論或請第3方來協商。文獻提取的內容包括第一作者、文獻發表年份、隨機方法、隨機化隱藏、盲法、退出與失訪、Jadad評分、基線情況、診斷標準和具體干預措施（治療組與對照組）。評分總分為以下方法四方面得分總和：分值范圍為0～7分，其中1～3分為低質量研究，4～7分為高質量研究。由2位評價員按照上述的標準獨立進行評分，如有分歧，討論解決，若意見仍不一致，則由第3方評論員商討決定。具體評分標準見表1。

表1 改良Jadad量表評分標準

1.6 統計分析 采用Cochrane協作網RevMan5.3軟件對納入文獻進行統計分析。計數資料采用比值比（OR）或風險比（RR）及 95%可信區間（CI）表示；連續變量資料采用加權均數差（WMD）或標準化均數差（SMD）及95%CI表示；異質性分析：當P＞0.1和I2＜50%時，說明同質性良好，采用固定效應模型；當P≤0.1和I2≥50%時，采用隨機效應模型，對于不能提供原始數據的文獻采用描述性分析，采用漏斗圖來分析是否存在發表偏倚。

2 結果

2.1 納入文獻的情況及其質量評價 初檢獲得文獻為273篇，閱讀摘要和通讀全文內容后進行篩選，最終符合納入標準的文獻總共有14篇，其中包含1 445例患者。參照改良Jadad量表進行評分，其中高質量文獻為1篇，其他13篇均為低質量文獻。見表2。

表2 納入文獻的情況及Jadad評分

2.2 Meta分析結果

2.2.1 臨床綜合療效 符合納入標準的RCT有14篇文獻[6～7，9～20]，采用森林圖的形式進行異質性檢驗，統計結果顯示同質性良好，P=0.40，I2=5%，故采用用固定效應模型進行Meta分析。結果為差異有統計學意義，OR=9.40，95%CI（6.21，14.22），Z=10.61，P＜0.000 01，表明采用中西醫結合治療腹部外科術后便秘的治療組的臨床綜合療效高于單純西醫對照組。見圖2。

圖2 治療組和對照組的臨床綜合療效Meta分析森林圖

2.2.2 治愈率 符合納入標準的RCT有14篇文獻，其中 4 篇文獻[9，11，16，18]提供了治愈率的具體數據，采用森林圖的形式進行異質性檢驗，統計結果顯示無異質性，P=0.22，I2=31%，故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，差異有統計學意義，OR=3.46，95%CI（2.05，5.83），Z=4.65，P＜0.00001，表明采用中西醫結合治療腹部外科術后便秘的治療組治愈率高于西醫對照組。見圖3。

圖3 治療組和對照組的治愈率Meta分析森林圖

2.2.3 總有效率 符合納入標準的RCT有14篇文獻，其中 8 篇文獻[7，9，10～11，15～16，18～19]提供了總有效率的具體數據，采用森林圖進行異質性檢驗，統計結果顯示無異質性，P=0.29，I2=18%，故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，差異有統計學意義，OR=7.93，95%CI（4.69，13.40）Z=7.73，P＜0.000 01，表明采用中西醫結合治療腹部外科術后便秘的治療組總有效率高于單純西醫治療的對照組。見圖4。

圖4 治療組和對照組的總有效率Meta分析森林圖

2.2.4 排便時間 符合納入標準的RCT有14篇文獻，其中 4 篇文獻[7，13，17～18]提供了可供評價的數據，采用森林圖進行異質性檢驗，統計結果顯示存在異質性，P＜0.000 01，I2=96%，故采用隨機效應模型進行Meta分析。因這4篇文獻表示時間的單位不相同，其中三篇文獻[7，13，17]用小時（h）表示，另外一篇文獻[18]用天（d）表示，故采用SMD合并統計量，結果顯示，差異有統計學意義，SMD=－1.37，95%CI（－2.41，－0.33），Z=2.59，P=0.010。表明采用中西醫結合治療腹部外科術后便秘的治療組的恢復排便時間短于對照組。見圖5。

圖5 治療組和對照組的恢復排便時間Meta分析森林圖

2.2.5 恢復排軟便時間 符合納入標準的RCT有14篇文獻，其中2篇文獻[7，13]提供了總有效率的具體數據，采用森林圖進行異質性檢驗，統計結果提示無異質性，P=0.99，I2=0%，故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，差異有統計學意義，OR=6.48，95%CI（3.10，13.56），Z=4.97，P＜0.00001，表明采用中西醫結合的治療組恢復排軟便時間較早。見圖6。

圖6 治療組和對照組的恢復排軟便情況Meta分析森林圖

2.2.6 排便困難感 符合納入標準的RCT有14篇文獻，其中2篇文獻[7，13]提供了總有效率的具體數據，采用森林圖進行異質性檢驗，統計結果顯示無異質性，P=0.61，I2=0%，故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，差異有統計學意義，OR=0.05，95%CI（0.02，0.16），Z=5.31，P＜0.000 01，表明中西醫結合治療更有利于改善患者的排便困難感。見圖7。

圖7 治療組和對照組的排便困難感Meta分析森林圖

2.2.7 其他 另外 4 篇文獻[6，12，14，20]沒有提供可合并的數據，經商議采用描述性分析，這4篇文獻均提示采用中西醫結合的治療組的恢復排氣排便時間比對照組更短，差異有統計學意義。

2.2.8 敏感性分析 基于中西醫結合治療腹部外科術后便秘的臨床綜合療效比較的Meta分析結果，將任意排除某1篇文獻重新進行統計分析并得出的結果與未排除之前的結果相比較，差異無統計學意義，說明中西醫結合治療腹部外科術后便秘的臨床綜合療效的Meta分析結果較穩定可靠。

2.2.9 安全性分析 納入符合標準的14篇文獻中，其中3篇文獻[17～19]報道了治療期間中西醫結合治療組和對照組均未出現明顯的毒副作用、不良反應及其他并發癥，而其余11篇文獻均未提及。

2.2.10 發表性偏倚 以臨床綜合療效為基準，納入符合標準的14篇文獻后，以OR值為橫坐標，以SE（LogOR）為縱坐標繪制漏斗圖并進行分析。結果顯示，所有研究的散點均集中分布在直線兩側，但對稱性仍存在一定的差異，提示存在潛在的發表性偏倚，可能是實施研究的方法質量較低，最后實驗結果的記錄存在不完善，陰性結果未報道等因素引起。見圖8。

圖8 臨床綜合療效漏斗圖

3 討論

本研究共納入14個RCTs，Meta分析及描述性分析均提示中西醫結合治療能夠提高患者臨床的綜合療效、治愈率、總有效率和縮短排便時間，療效優于單純西醫治療。但所納入的文獻質量普遍偏低，且存在一定的發表性偏倚，因此所得結果有待證實。本研究歸納了3個主要結局指標（臨床綜合療效、治愈率和總有效率），3個次要結局指標（排便時間、排軟便情況和排便困難感），但不是每個RCT均報道了上述指標。因此目前對于中西醫結合治療腹部外科術后便秘的療效優于西醫治療的可靠性有待考證，需要未來收集更多高質量的RCTs加以分析以進一步論證。

本研究經層層篩選最終納入14篇符合標準的文獻，雖均為RCT，但總的質量均較低，經統計只有5篇文獻描述了具體的隨機方法，其余均只出現了“隨機”字樣，隨機方法是否正確難以判斷；僅有1篇文獻提及分配隱藏及說明未采用盲法的原因，有2篇文獻提及退出及失訪情況。所有研究的質量均偏低，不利于客觀評價中西醫結合治療的效果，因此降低了本研究所得結論的可靠性；納入的14篇文獻中均未說明樣本含量的計算依據；雖然所有研究均提及了性別及年齡等基線資料具有可比性，但是其中有5篇文獻的研究對象是疝氣修補術，手術分布的類型不均勻，患者的恢復情況有一定的差異性；采用診斷標準不一致，有4篇文獻未提及診斷標準，2篇文獻參照《中國慢性便秘指南[5]》，4篇文獻參照《中醫病證診斷療效標準》[3]，2篇文獻參照功能性便秘的羅馬Ⅲ標準[4]，2篇文獻參照便秘的定義[12]；再進一步分析納入研究采用的中醫治療方式多種多樣，西醫常規治療方式也不盡相同，因此更加大了每篇文獻間的差異性。

總而言之，橫向對比之間的差異性相差甚遠，最終導致所得結論有待考證。根據規范的RCT要求，無論有無不良反應均應如實報道，而納入的文獻中只有2篇提及。所以，對于中西醫結合治療腹部外科術后便秘的安全性，需要通過收集更多規范的RCTs來進一步評價。

[1]肖香群,袁成業.大腸癌術后便秘的中醫治療[J].四川中醫,2013,31(8):20-21

[2]王文娟,韓曉玲,蔡暉.穴位按摩聯合腹部按揉預防疝氣術后便秘的效果觀察[J].護理與康復,2013,12(3):252-254

[3]國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準[M].南京:南京大學出版社,1994:11

[4]Drossman DA.The functional gastrointestinal disorders and the RomeⅢprocess[J].Gastroenterology,2006,130(5):1377-1390

[5]中華醫學會消化病學分會胃腸動力學組,中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組.中國慢性便秘診治指南(2013,武漢)[J].胃腸病學,2013,18(10):605-612

[6]湯婷.穴位按摩預防腹股溝疝無張力修補術后便秘的效果觀察[J].內蒙古中醫藥,2013,32(1):56-57

[7]王廣武,葉婷,鄭美華.電針配合耳穴壓豆預防腹股溝疝術后便秘的療效分析[J].針灸臨床雜志,2017,33(4):39-41

[8]嚴卿瑩,張愷,阮善明.中醫藥治療中晚期食管癌療效的Meta分析[J].浙江中醫藥大學學報,2015,39(1):43-50

[9]李靈霞.益氣潤腸通便法治療結直腸癌術后便秘的臨床觀察[J].中醫臨床研究,2017,9(8):62-63

[10]羅紹澤,李忠禮,吳春,等.行氣通腑湯直腸滴入治療腹股溝疝術后便秘療效觀察[J].實用中醫藥雜志,2015,31(6):493-494

[11]易長虹.四磨湯聯合乳果糖口服液治療肝癌介入術后便秘療效觀察[J].湖北中醫藥大學學報,2015,17(3):59-60

[12]汪蓮,李斯.耳穴埋豆運用于老年患者腹股溝疝術后便秘的臨床效果觀察[J].中國老年保健醫學,2014,12(3):124-125

[13]袁倫忠.觀察穴位按摩聯合腹部按揉預防疝氣術后便秘的效果[J].中國實用醫藥,2014,9(23):236-237

[14]徐欣,劉月萍,范麗華.改良灌腸配合穴位按摩治療胃腸術后便秘的護理觀察[J].護理學雜志,2012,27(24):18-19

[15]朱志剛.香丹散治療術后長期臥床患者便秘的隨機對照臨床研究[J].中國醫院藥學雜志,2012,32(10):810-811

[16]趙克華.加味五仁湯治療老年腸癰術后便秘臨床研究[J].中醫學報,2010,25(5):843

[17]李珂.一指禪推支溝穴對外科術后患者大便影響的臨床觀察[D].成都:成都中醫藥大學,2009.

[18]杜紅霞,蘇珍.胃腸復原膏治療術后便秘60例[J].山西中醫,2009,25(2):16

[19]姚憲華.中藥敷臍治療術后便秘的療效觀察[J].南方護理學報,2005,12(10):38-39

[20]宮麗萍,王健美,付惠玲.指壓迎香穴預防腹部手術后腹脹和便秘的觀察[J].黑龍江護理雜志,1999,5(6):42