雙側開顱去骨瓣減壓術對重癥對沖性顱腦損傷患者術后療效

王紹謙

（河南省開封市第二人民醫院急診科 開封 475000）

重癥對沖性顱腦損傷是由外部暴力作用于頭部產生，是顱腦外傷中最危重的一種類型，病情復雜，常合并挫裂傷、腦水腫及顱內血腫，甚至引發腦疝，致死率和致殘率極高，嚴重威脅患者生命安全[1]。降低顱內壓是目前臨床治療重癥對沖性顱腦損傷的關鍵。單側大骨瓣減壓術是現階段臨床治療重癥對沖性顱腦損傷的常用術式，具有良好的臨床效果，但仍有部分患者預后情況不盡理想[2]。本研究采用雙側開顱去骨瓣減壓術治療重癥對沖性顱腦損傷患者，取得了良好的臨床療效。現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月～2017年9月我院收治的重癥對沖性顱腦損傷患者82例，根據手術方法不同分為對照組和實驗組，各41例。實驗組男25例，女 16例；年齡 20～59歲，平均年齡（41.38±7.64）歲；致傷原因：交通事故傷20例，暴力擊打傷10例，高處墜落傷8例，其他3例。對照組男23例，女 18例；年齡 19～58歲，平均年齡（41.57±7.26）歲；致傷原因：交通事故傷19例，暴力擊打傷9例，高處墜落傷9例，其他4例。兩組致傷原因、年齡、性別等一般資料比較無顯著性差異，P＞0.05，具有可比性。本研究經我院倫理委員會審批通過。

1.2 納入及排除標準 （1）納入標準：經頭顱CT或MRI檢查確診為重癥對沖性顱腦損傷；均接受手術治療；患者及其家屬自愿簽署知情同意書。（2）排除標準：肝、腎等重要臟器功能嚴重障礙者；惡性腫瘤患者；不符合手術指征者；無法配合完成研究者。

1.3 方法 所有患者入院后均予以術前評估，完成術前檢查及處理。對照組行單側大骨瓣減壓術治療。患者取頭高腳底位，行氣管插管全麻，骨窗范圍控制在12 cm×12 cm，快速降低患者顱內壓并清除顱內血腫及壞死組織。實驗組行雙側開顱去骨瓣減壓術治療。體位及麻醉方式同對照組，選擇顱內壓較高側開始骨瓣減壓，自顴弓上耳屏至頂部正中線作切口，沿正中線延伸至患者額部發際，骨窗前抵額極，后至乳突，骨窗范圍控制在12 cm×10 cm～14 cm×12 cm；骨瓣盡量咬至顱中窩底，顱骨頂部保留4～5 cm骨橋，徹底清除顱內血腫及壞死組織，減張縫合硬腦膜；同法去除對側骨瓣，對側骨瓣大小可根據患者病情進行調整。兩組手術均由同一組手術醫師操作完成，術后均給予降壓、利尿、降糖、維持水電解質平衡、脫水藥物治療，針對長時間昏迷者行亞低溫治療，必要時可切開氣管保證通氣順暢。

1.4 觀察指標 （1）觀察兩組臨床療效。（2）比較兩組術前及術后1、3、7 d顱內壓變化。（3）采用格拉斯哥預后（GCS）量表評估兩組術前及術后7 d的情況，得分越高預后越好。（4）統計兩組術后并發癥發生情況。

1.5 療效標準[3]（1）恢復良好：顱內壓恢復正常，可正常生活；（2）輕度殘疾：顱內壓較穩定，有殘疾，但可獨立生活；（3）重度殘疾：肢體功能重度障礙，生活不能自理；（4）植物生存：僅有睜眼等最小反應；（5）死亡。總有效率=（恢復良好+輕度殘疾）/總例數×100%。

1.6 統計學方法 數據處理采用SPSS21.0統計學軟件，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 實驗組總有效率明顯高于對照組，P＜0.05，差異具有統計學意義。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組手術前后顱內壓比較 術前，兩組患者顱內壓比較無顯著性差異，P＞0.05；術后 1、3、7 d，實驗組顱內壓均低于對照組，P＜0.05，差異具有統計學意義。見表2。

表2 兩組手術前后顱內壓比較（mm Hg，x±s）

2.3 兩組手術前后GCS評分比較 術前，實驗組GCS 評分為（4.82±0.68）分，對照組為（4.86±0.75）分，組間差異無統計學意義，t=0.253，P=0.801；術后7 d，實驗組 GCS評分（10.43±1.64）分，明顯高于對照組（7.18±1.47）分，t=9.449，P=0.000，差異具有統計學意義。

2.4 兩組術后并發癥發生情況比較 實驗組術后并發癥發生率明顯低于對照組，P＜0.05，差異具有統計學意義。見表3。

表3 兩組術后并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

對沖性顱腦損傷常以多種顱腦損傷形式并存，臨床尚無統一治療方案，多根據血腫部位、損傷程度以降顱內壓、清除血腫、緊急搶救為原則行手術治療。傳統單側大骨瓣減壓術能夠迅速清除顱內血腫、控制顱內壓，但術中易出現急性腦膨出，且降壓效果不足，致使患者腦組織長時間處于受壓狀態，加大了腦疝風險，易引發多種并發癥，不利于患者預后[4]。雙側開顱去骨瓣減壓術為改良后的開顱減壓術，可根據患者腦組織兩側的實際受壓、損傷和水腫情況，選擇單側行大骨瓣減壓或小骨瓣減壓，有效避免腦中位線偏移，盡量消除腦組組兩側的顱內壓差值，改善腦干受壓程度[5]。楊志敏[6]研究表明，雙側開顱去骨瓣減壓術治療重癥對沖性顱腦損傷的降壓效果更好，可顯著改善患者術后意識狀態，且安全性較高。

本研究結果顯示，實驗組治療總有效率明顯高于對照組，術后1、3、7 d顱內壓均低于對照組（P＜0.05）；術后7 d，實驗組GCS評分高于對照組，并發癥發生率低于對照組（P＜0.05）。說明雙側開顱去骨瓣減壓術能夠顯著提高重癥對沖性顱腦損傷患者的臨床療效，降低顱內壓，改善預后。其原因在于雙側開顱去骨瓣減壓術能獲得更理想的術野及操作空間，能更徹底清除腦部血腫及壞死組織，緩解顱內高壓，改善腦脊液微循環，促使腦血管血液回流，提高手術效果[7]。綜上所述，重癥對沖性顱腦損傷患者應用雙側開顱去骨瓣減壓術治療效果顯著，安全性高，值得臨床推廣應用。

[1]周漢光,張建黨,張元峰,等.單側額顳部開顱血腫清除聯合去骨瓣減壓術治療重型對沖性腦損傷的預后分析[J].中國醫刊,2016,51(7):93-95

[2]邱鋒,蔡佩浩,費智敏,等.預見性雙側平衡去骨瓣減壓術與分次雙側去骨瓣減壓術的臨床對比[J].河北醫學,2016,22(10):1668-1670

[3]向飛,汪逵,鄧民強.顱內壓監測對重型顱腦損傷患者治療和預后影響的前瞻性研究[J].臨床急診雜志,2015,16(1):32-34

[4]王冠,黃衛民,施波.雙側開顱去骨瓣減壓術治療對沖性重型顱腦損傷的療效觀察[J].現代診斷與治療,2016,27(22):4339-4341

[5]丁友彬.雙側去骨瓣減壓開顱術在重癥對沖性顱腦損傷中的應用分析[J].中國醫藥指南,2016,14(5):122-123

[6]楊志敏.雙側去骨瓣減壓開顱術在重癥對沖性顱腦損傷中的療效評價[J].醫藥前沿,2017,7(23):52-53

[7]郭永祥,孫霞.三種術式對重癥對沖性顱腦損傷術后對側血腫厚度及中線位移程度的影響[J].海南醫學院學報,2015,21(5):667-669