不同術(shù)式治療超低位直腸癌的臨床比較

胡江偉 張巍巍

（河南省許昌市中心醫(yī)院普外科 許昌 461001）

直腸癌以中低位直腸癌為主，約占直腸癌發(fā)病率的75%[1]。目前多采取手術(shù)治療，直腸腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（Miles）具有良好的治療效果，但永久性造瘺可在一定程度上影響患者身心健康和生活質(zhì)量。隨著臨床研究的深入，部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑為直腸側(cè)韌帶而非肛提肌上緣，且通常少見直腸癌向遠端腸壁浸潤尤其是超出2 cm腸壁浸潤的情況，從而提出了全直腸系膜切除術(shù)（TME）聯(lián)合括約肌間切除術(shù)（ISR），并取得一定療效。近年來腹腔鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于直腸癌切除術(shù)中，具創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢。本研究選取我院收治的118例超低位直腸癌患者臨床資料進行回顧性分析，比較腹腔鏡TME與開腹TME聯(lián)合ISR在超低位直腸癌中的臨床應(yīng)用效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2014年9月～2017年9月我院收治的118例超低位直腸癌患者臨床資料進行回顧性分析，根據(jù)治療術(shù)式分為研究組（腹腔鏡TME+ISR）54例和對照組（開腹TME+ISR）64例。研究組男31例，女23例；年齡58～68歲，平均（62.61±9.49）歲；TNM分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期分別為10、23、21例。對照組男39例，女25例；年齡58～68歲，平均（60.88±8.97）歲；TNM分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期分別為14、29、21例。兩組一般資料比較無顯著性差異，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 納入及排除標準 納入標準：符合中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2015版）[2]中直腸癌診斷標準，并經(jīng)術(shù)前腸鏡活檢確診為直腸腺癌者；腫瘤下緣距肛緣≤5 cm者；術(shù)前CT、MRI檢查示直腸癌未侵犯內(nèi)括約肌，肛門括約肌功能正常；未見遠處轉(zhuǎn)移；患者及其家屬均知曉本研究，并自愿簽訂知情同意書。排除標準：合并嚴重臟器功能不全或無法耐受手術(shù)者；嚴重血液系統(tǒng)疾病者；嚴重腸道疾病史者；精神智力障礙者。

1.3 治療方法 兩組均予以氣管插管全麻。

1.3.1 研究組 進行腹腔鏡TME+ISR治療。患者取截石位，建立人工氣腹，維持壓力12～14 mm Hg；于臍部作一1 cm切口為觀察孔，置入腹腔鏡進行探查；分別于髂前上棘，臍部以下1 cm水平線與右鎖骨中線交界處作1 cm、0.5 cm切口為操作孔，分別于臍部以下1 cm、5 cm水平線與左鎖骨中線交界處各取一0.5 cm切口為助手操作孔；遵循TME原則，系膜下動脈根部結(jié)扎離斷血管并清掃淋巴結(jié)，鈍銳性結(jié)合分離Toldt's間隙乙狀結(jié)腸系膜，緣盆壁、盆臟筋膜間分離，使直腸周圍組織充分游離，分離盆腔側(cè)壁，清楚顯示提肛肌，分離至肛門外括約肌環(huán)上緣；碘伏沖洗直腸肛管，經(jīng)擴肛器充分暴露，腫瘤下緣2 cm處作切口，向上分離；水平連續(xù)縫合肛管口側(cè)切緣，封閉直腸出口，會合腹部手術(shù)后，切除直腸，取出標本迅速送病理檢查，證實切緣陰性后，吻合結(jié)腸肛管。

1.3.2 對照組 進行開腹TME+ISR治療。患者取平臥位，作下腹正中向右繞臍切口，切開乙狀結(jié)腸左側(cè)腹膜；遵循TME原則，系膜下動脈根部結(jié)扎離斷血管并清掃淋巴結(jié)，直腸及其系膜銳性分離至肛提肌，至肛門外括約肌環(huán)上緣；會陰手術(shù)部分同研究組。

1.4 觀察指標與評分標準 觀察手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥情況及手術(shù)根治效果，于術(shù)前（T1）、術(shù)后3個月（T2）評估患者生存質(zhì)量。生存質(zhì)量評估采用歐洲癌癥治療研究組織（EORTC）生命質(zhì)量測定量表（QLQ-C30）[3]、結(jié)直腸癌特異性量表（QLQ-CR38）[4]，分別涵蓋30個、59個條目，各計126分、100分，評分越高表示患者生存質(zhì)量越差。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 兩組手術(shù)時間比較無明顯差異，P＞0.05；研究組失血量、排氣時間均低于對照組，P＜0.05。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（x±s）

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，P＜0.05。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 兩組手術(shù)根治效果比較 兩組手術(shù)根治效果各指標比較無明顯差異，P＞0.05。見表3。

表3 兩組手術(shù)根治效果比較（x±s）

2.4 兩組生存質(zhì)量評分比較 T1時，兩組QLQ-C30、QLQ-CR38評分比較無明顯差異，P＞0.05；T2時，兩組 QLQ-C30、QLQ-CR38評分均較T1時降低，且研究組評分低于對照組，P＜0.05。見表4。

表4 兩組生存質(zhì)量評分比較（分，x±s）

3 討論

超低位直腸癌腫瘤下緣距肛緣不足5 cm，既往治療多以經(jīng)典Miles手術(shù)為主，但永久性結(jié)腸造瘺可對患者生活帶來一定程度的困擾。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及對腫瘤學(xué)安全切緣認識的加深，目前研究發(fā)現(xiàn)直腸癌向下浸潤通常在2 cm以內(nèi)，以向上浸潤為主，故全直腸系膜、癌腫遠端2 cm組織切除可達到對超低位直腸癌的治療要求，使超低位直腸癌患者獲得保肛可能[5]。

ISR可根據(jù)患者情況適度切除內(nèi)括約肌，并經(jīng)結(jié)腸肛管吻合術(shù)在保證腫瘤完全切除的同時實現(xiàn)保肛。內(nèi)外括約肌間形成的屏障阻斷了超低位直腸癌向周邊的浸潤，臨床少見腫瘤侵犯肛門外括約肌。《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范》指出，超低位直腸癌遠切緣距腫瘤1～2 cm者術(shù)中切緣快速病理報告陰性也可接受。可見ISR腫瘤根治性良好。內(nèi)括約肌經(jīng)ISR不同程度的切除可使患者術(shù)后出現(xiàn)短期肛門功能下降，但多數(shù)患者經(jīng)提肛訓(xùn)練、生物反饋治療等療法均可獲得良好的恢復(fù)。盧石昌[6]采取ISR治療超低位直腸癌也證實了保留部分括約肌和齒狀線對促進患者術(shù)后肛門功能恢復(fù)具有一定的幫助。

腹腔鏡手術(shù)為新型微創(chuàng)技術(shù)，以創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢逐步取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)。腹腔鏡TME與開腹TME適應(yīng)癥、治療原則類似，且腹腔鏡TME可為醫(yī)師提供開闊術(shù)野，利于醫(yī)師對盆筋膜臟壁盆壁、盆臟筋膜兩層疏松組織間隙進行準確分離，并可避免傳統(tǒng)開腹術(shù)可能引起的盆腔神經(jīng)叢損傷。同時，腹腔鏡TME可在切除術(shù)前進行腹腔全面探查，準確發(fā)現(xiàn)并定位病灶，避免檢查不充分出現(xiàn)的誤診、漏診情況[7]。此外，傳統(tǒng)開腹TME創(chuàng)口較大且術(shù)中牽拉可損害組織修復(fù)能力，使創(chuàng)口恢復(fù)較慢，增加感染幾率。而腹腔鏡TME創(chuàng)傷小，可顯著減少術(shù)中出血量、減輕患者痛苦、縮短愈合時間，且無礙腹部美觀[8]。本研究結(jié)果表明，研究組手術(shù)情況、并發(fā)癥發(fā)生情況和生存質(zhì)量改善情況均優(yōu)于對照組，但兩組手術(shù)根治效果無明顯差異。說明腹腔鏡TME聯(lián)合ISR可在保證腫瘤完全切除的同時實現(xiàn)保肛，并具備微創(chuàng)、恢復(fù)快等優(yōu)勢。綜上所述，腹腔鏡TME聯(lián)合ISR在保證腫瘤完全切除的同時可實現(xiàn)保肛，手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低，患者術(shù)后恢復(fù)快、生存質(zhì)量高。

[1]肖香群,袁成業(yè).大腸癌術(shù)后便秘的中醫(yī)治療[J].四川中醫(yī),2013,31(8):20-21

[2]中華人民共和國衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)政醫(yī)管局,中華醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分會.中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2015版)[J].中華消化外科雜志,2015,14(10):783-799

[3]朱建軍,劉英,趙桐,等.EORTC QLQ-C30量表在肝癌患者生活質(zhì)量評價中的應(yīng)用[J].河北醫(yī)藥,2014,36(24):3740-3742

[4]黃明君,韋詩友,李智,等.EORTC QLQ-CR38在結(jié)直腸癌術(shù)后患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].中國現(xiàn)代普通外科進展,2015,18(5):383-387

[5]謝銘,楊雪峰,黃韓冬.超低位直腸癌保肛術(shù)[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版),2016,10(3):198

[6]盧石昌.TME聯(lián)合ISR不同術(shù)式治療T1和T2期超低位直腸癌的臨床療效觀察[J].癌癥進展,2015,13(6):632-636

[7]沈曉明,劉如錢,鮑傳慶.腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)聯(lián)合經(jīng)肛管括約肌間切除術(shù)在超低位直腸癌保肛手術(shù)中的應(yīng)用效果分析[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2017,21(17):131-132

[8]章斐然,李威,王懷明,等.腹腔鏡全系膜切除術(shù)聯(lián)合經(jīng)肛門內(nèi)括約肌切除術(shù)治療超低位直腸癌42例[J].中華普通外科學(xué)文獻(電子版),2013,7(4):303-306