39例瘢痕妊娠患者行腹腔鏡下子宮動脈阻斷術聯合病灶清除術的回顧性分析

范造鋒 高瑞格 張洋洋

（河南省洛陽市婦女兒童醫療保健中心婦三科 洛陽 471000）

剖宮產瘢痕妊娠（Cesarean Scar Pregnancy，CSP）是以無痛性陰道出血為主要特征的異位妊娠，發病率約占異位妊娠的6.1%，若未及時得到有效治療，可導致子宮破裂、大出血等嚴重并發癥，危及患者生命安全[1]。子宮動脈栓塞術為臨床治療CSP常用術式，止血效果較佳，但易引發卵巢功能減退等并發癥，不利于預后康復。有學者指出[2]，子宮動脈阻斷術可通過阻斷子宮動脈主干，減少瘢痕處血液供給，從而降低病灶切除時出血量，在CSP手術中具有較高應用價值。戴碎平等[3]研究指出，采用腹腔鏡下子宮動脈阻斷聯合病灶切除術治療子宮腺肌病，效果顯著，可減少術中出血量，縮短手術時長，改善患者術后月經情況。但在CSP治療中效果如何，臨床鮮有報道。本研究旨在探討腹腔鏡下子宮動脈阻斷術聯合CSP病灶清除術在CSP患者中的應用效果?，F報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月～2017年4月洛陽市婦女兒童醫療保健中心收治的77例CSP患者為研究對象，根據手術方式的不同分為對照組38例和觀察組39例。對照組年齡24～42歲，平均年齡（36.70±5.11）歲；孕周 7～10周，平均孕周（8.20±1.13）周。觀察組年齡 23～43歲，平均年齡（37.80±4.20）歲；孕周 7～11 周，平均孕周（8.60±1.05）周。兩組一般資料比較差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 行腹腔鏡下子宮動脈阻斷術聯合CSP病灶清除術治療。先行腹腔鏡下子宮動脈阻斷術，再行CSP病灶清除術。（1）腹腔鏡下子宮動脈阻斷術：患者取膀胱截石位，頭低臀高30°，全麻，常規消毒鋪巾；采用四孔法于腹壁打孔，置入腹腔鏡，觀察子宮、盆腔及子宮附件等情況；經陰道放置舉宮器以操縱子宮，將左側子宮擺向右側，右側子宮擺向左側，觀察輸尿管走行；于宮底韌帶外上約2 cm處切開闊韌帶后葉，充分顯露兩側子宮動脈；游離子宮動脈主干，以10號絲線臨時結扎子宮動脈，阻斷血流，鏡下觀察宮體顏色轉為紫紅色提示子宮動脈阻斷成功。（2）CSP病灶清除術：打開膀胱反折腹膜，于腹腔鏡直視下吸宮術，待包塊縮小后行CSP病灶清除術，必要時多點注射甲氨蝶呤50 mg。

1.2.2 對照組 行子宮動脈栓塞術聯合清宮術治療。先行子宮動脈栓塞術：患者取平臥位，局麻，常規消毒鋪巾，行右側股動脈穿刺，將動脈鞘（5F）置入對側髂內動脈，使用超滑導絲配合導管超選擇至雙側髂內動脈，進行子宮動脈造影，觀察病灶血供及子宮動脈、其他動脈有無動靜脈瘺、有無潛在交通支；將微導管分別超選擇至雙側子宮動脈，以明膠海綿（350～360 μm）栓塞子宮動脈分支及主干，再次進行子宮動脈造影，顯示雙側子宮動脈閉塞、子宮動脈末梢及分支未顯影而主干顯影，表明栓塞成功；拔除導鞘管后，進行局部加壓包扎。術后1 d行B超下清宮術治療。

1.3 觀察指標 （1）觀察兩組術中出血量、術后月經復潮時間及住院時間。（2）所有患者均分別于手術前后抽取空腹靜脈血4 ml，以3 000 r/min轉速離心10 min，取上清液，采用微粒子化學發光法測定血清孕酮（P），采用電化學發光法檢測血清β人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平。比較兩組手術前后血清P、β-HCG水平。（3）統計兩組術后并發癥發生情況。

1.4 統計學分析 數據處理采用SPSS22.0統計學軟件，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較 觀察組術中出血量、術后月經復潮時間及住院時間均明顯低于對照組，P＜0.05，差異具有統計學意義。見表1。

表1 兩組手術情況比較（x±s）

2.2 兩組手術前后血清P、β-HCG水平比較 術前，兩組血清P、β-HCG水平比較差異無統計學意義，P＞0.05；術后，觀察組血清 P、β-HCG 水平均低于對照組，P＜0.05，差異具有統計學意義。見表2。

表2 兩組手術前后血清P、β-HCG水平比較（x±s）

2.3 兩組術后并發癥發生情況比較 觀察組術后并發癥發生率明顯低于對照組，P＜0.05，差異具有統計學意義。見表3。

表3 兩組術后并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

有學者指出[4]，瘢痕處子宮漿肌層血流豐富、厚度較薄、血清中β-HCG及P水平較高的CSP患者，出血風險較大，若未經預處理貿然實施手術，極有可能引發大出血，增加治療難度，不利于患者術后機體功能恢復。研究顯示[5]，血管豐富且血清β-HCG水平較高的CSP患者行子宮動脈栓塞術治療，可顯著降低大出血風險，安全性高，但其需在數字減影血管造影下實施，操作難度大，易造成單側栓塞或栓塞不全，手術成功率不高，存在一定局限性。腹腔鏡下子宮動脈阻斷術是阻斷子宮血流、控制術中出血的一種微創手術，安全性高，可通過阻斷患者雙側子宮動脈，使子宮處于缺血狀態，保證清宮或修補子宮過程中的安全，避免大出血的發生。且子宮動脈阻斷術時子宮動脈所發出的各級分支血管網保持完好，側支循環開放后血管網進行再灌注后，可快速恢復子宮內膜及卵巢血供，維持子宮及卵巢生理功能，有助于術后康復[6～8]。此外，腹腔鏡下子宮動脈阻斷術與CSP病灶清除術，能夠在切除瘢痕處妊娠組織的同時去除原剖宮產術后愈合缺陷，有助于子宮局部解剖的復位及生理功能的恢復。

本研究結果顯示，觀察組術中出血量、術后月經復潮時間、住院時間以及并發癥發生率均明顯低于對照組（P＜0.05）；術前，兩組血清 P、β-HCG 水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后，觀察組血清P、β-HCG水平均低于對照組（P＜0.05）。說明CSP患者行腹腔鏡下子宮動脈阻斷術聯合CSP病灶清除術，可有效降低術中出血量，縮短術后月經復潮及住院時間，降低血清P、β-HCG水平，減少并發癥發生，安全有效，值得臨床推廣應用。

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