改良式注氣法鼻腸管置入術行腸內營養在重癥胰腺炎患者中的應用及護理體會

崔玉萍

（河南省濟源市人民醫院護理部 濟源 454000）

重癥胰腺炎是一種高代謝性疾病，治療期間還需消耗大量能量，為避免營養代謝紊亂，臨床在治療重癥胰腺炎需同時輔以完全胃腸外營養（TPN）支持，但長期TPN治療必然造成營養失衡，不利于患者疾病恢復，因此對于危重癥患者，還需予以適當的腸內營養（EN）支持[1]。EN的建立需依靠鼻空腸管置入，臨床一般采用床旁盲插被動依賴法置入鼻腸管，患者主動性較差、痛苦明顯[2]。本研究將改良式胃內注氣法應用于重癥胰腺炎患者鼻腸管置入術中，取得良好的臨床效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年6月～2017年12月我院收治的42例重癥胰腺炎患者臨床資料，根據鼻腸管置入方法不同分為傳統組（23例）、改良組（19例）。傳統組男18例、女5例；年齡22～71歲、平均（45.6±8.7）歲；Balthazar CT 分級：Ⅱ級 11例，Ⅲ級7例，Ⅳ級5例。改良組男15例，女4例；年齡23～72歲，平均（46.8±9.3）歲；Balthazar CT 分級：Ⅱ級9例，Ⅲ級6例，Ⅳ級4例。兩組患者病情、性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：符合2013年中華醫學會指定的《中國急性胰腺炎診治指南》中有關重癥胰腺炎診治標準；伴不可逆性（＞48 h）器官功能障礙者；入院72 h內進行鼻腸管EN治療；患者及其家屬均知曉本研究，并自愿簽署知情同意書。排除標準：明顯喉部或食道狹窄者；幽門梗阻、腸梗阻者；代謝性昏迷者；雙側鼻腔異常存在置管禁忌者。

1.3 方法 傳統組予以床旁盲插被動依賴法。改良組予以改良式胃內注氣鼻腸管置管術：（1）向患者及家屬解釋該操作步驟及意義，操作前囑患者禁食6 h，吸凈口鼻分泌物，測量耳垂至鼻尖再至劍突的距離，并做好標記，以此標記點50 cm處再做一標記；（2）使用無菌生理鹽水濕潤導管頭，選擇一側鼻腔將鼻導管緩慢插入15 cm，到達咽部，180°旋轉導管；（3）慢慢推進鼻腸管，將鼻腸管推進至第一個標志處，如能抽出胃液，則說明導管頭端在胃內，協助患者取右側45℃平臥位，夾閉胃腸減壓管，向胃內注入10 ml/kg的空氣，最多不超過500 ml，繼續隨患者呼吸緩慢推送鼻腸管過幽門，若推送過程受阻，說明鼻腸管可能盤曲，應緩慢回撤，變換管道頭端方向后繼續插入至第二標記處，快速注入20 ml空氣，聽診胃內如無氣過水聲，右下腹聞及氣過水聲則說明鼻腸管可能已進入十二指腸降段，左肋腹聞及氣過水聲則初步確定鼻腸管進入十二指腸空腸段，隨后向鼻腸管注入20 ml生理鹽水，抽出導絲，將外露鼻腸管固定于鼻翼部，行X線腹部平片檢查確認管道位置。兩組患者置管后均予以腸內營養，以40 ml/h速度滴入腸內營養液，并根據患者體質量（BMI）、鐵蛋白、白蛋白、前白蛋白、淋巴計數等指標進行營養液攝入量的調整。

1.4 觀察指標 （1）記錄兩組置管時間及置管成功率。（2）記錄兩組置管后1、3、7 d內早期腸內營養實施正常情況。（3）統計兩組置管期間不良反應發生情況，如出血、誤吸、返流、異位等。

1.5 統計學分析 采用SPSS19.0軟件進行數據處理，計數資料以百分數表示，進行χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，進行t檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組置管情況比較 傳統組置管時間（24.7±4.5）min，改良組置管時間（8.4±1.6）min，組間比較，P＜0.05；傳統組一次性置管成功率 47.8%（11/23），顯著低于改良組 94.7%（18/19），P＜0.05。

2.2 兩組早期腸內營養實施正常情況比較 傳統組1 d內、7 d內腸內營養使用正常率均顯著低于改良組，P＜0.05，兩組3 d內使用正常率比較無顯著性差異，P＞0.05。見表1。

表1 兩組早期腸內營養實施正常情況比較[例（%）]

2.3 兩組置管期間不良反應發生情況比較 兩組置管期間不良反應發生率比較無顯著性差異，P＞0.05。見表2。

表2 兩組置管期間不良反應發生情況比較

3 討論

重癥胰腺炎患者需長期臥床，胃腸蠕動能力較差，幽門張力高，食物殘留在胃內可引發胃張力升高，刺激迷走神經，引起反射性惡心，加重嘔吐，形成惡性循環[3]。此外患者留置置管期間可出現較多的并發癥，如腹脹、胃潴留、食物反流、誤吸等，影響腸內營養的正常進行[4～5]。通過鼻腸管進行腸內營養支持，其導管頭端越過胃、幽門，直接進入小腸，可減少食物刺激胃液分泌[6]。目前臨床應用較多的置管法有床旁盲插被動依賴法法，B超及胃鏡下胃內注氣法，前者耗時較長，依賴于患者胃腸蠕動能力，且成功率較低，后者成功率較高，相對X線、胃鏡等，損傷小、無輻射，且操作步驟簡單、費用低[7]。本研究結果顯示，改良組置管時間低于傳統組，且一次性置管成功率高于傳統組，充分體現了改良式注氣法鼻腸管的主動性，可顯著縮短置管流程，手法上采用180°旋轉鼻腸管，調整導管前端位置貼近咽后壁，避開食管起始狹窄部位，提高置管成功率。此外，改良組腸內營養使用正常率明顯高于傳統組，這可能與改良置管注氣后可將幽門口打開，促進胃蠕動有關。

因鼻空腸管留置時間較長，置管期間需給予有效的護理措施，以減少不良反應的發生，（1）置管時：置管前充分評估患者是否符合置管指征，如腹痛、腹脹癥狀是否減輕，腸鳴音是否恢復、血淀粉酶是否降至正常，有無合并嚴重并發癥；根據患者具體情況選擇合適長度的鼻腸管；插入食道、幽門、空腸時均需聽診確認鼻腸管頭端位置，置管完成后需行X線腹部平片證實鼻腸管頭端在空腸內。（2）體位護理：置管后協助患者取半坐臥位，每次鼻飼時頭部抬高30°～45°，完成后維持該體位 30 min。（3）基礎護理：重癥胰腺炎腸內營養支持患者因禁口腔進食、臥床，易繼發口腔炎、口腔黏膜異常等問題，每日需進行口腔護理1～2次，留置鼻腸管一側鼻孔需每日用清水，保持鼻腔清潔，同時避免損傷鼻黏膜；注意保持管道固定部位皮膚的完整性。（4）管道護理：每日需測量鼻腸管外露部分長度，觀察管道是否松動、脫落，輸注營養前后注意先用溫開水或生理鹽水沖洗導管，避免營養液結塊、殘留堵塞鼻腸管；密切觀察置管期間管道是否扭曲、滑脫，同時每4小時沖管1次。綜上所述，改良式注氣法置入鼻腸管可快速完成置管，早期腸內營養使用正常率高，且未增加不良反應，具有較高的安全性、有效性，具有臨床推廣應用價值。

[1]劉芳,劉翼,廖婧媛,等.早期腸內營養對重癥急性胰腺炎患者免疫功能的影響[J].成都醫學院學報,2016,11(1):88-91,95

[2]林賢超,黃鶴光,王孫建,等.X線引導下螺旋型鼻空腸管在重癥急性胰腺炎腸內營養中的應用[J].中華胰腺病雜志,2015,15(1):46-47

[3]劉陽,潘麗英,洪宗元,等.經鼻胃管與鼻空腸管營養在重癥急性胰腺炎中應用的Meta分析[J].護士進修雜志,2017,32(4):292-295

[4]蔡斌,董朝妮,代海鵬.重癥急性胰腺炎經鼻空腸管腸內營養治療的作用分析[J].中國醫藥導刊,2015,17(9):910-911

[5]周勇,廖南生.早期腸內營養對急性胰腺炎腸道屏障功能的保護作用研究[J].中國基層醫藥,2017,24(17):2573-2576

[6]馮凱祥,楊培,周孟君,等.推進型鼻腸管在重癥胰腺炎腸內營養中的應用研究[J].實用醫院臨床雜志,2014,11(4):196-198

[7]郁慧杰,徐小琴,許嵩翱,等.B超監視聯合胃內注氣法在神經外科危重患者鼻空腸管留置中的應用[J].中華醫學雜志,2015,95(7):527-529