臨床藥師對住院醫囑的干預及效果評價

孫惠君 桂嬋 甘志松

（江西省撫州市婦幼保健院藥劑科 撫州 344000）

醫囑處方點評是醫院藥學發展必須重視的工作，也是醫院藥學發展面臨的挑戰[1]。如何合理有效地干預臨床用藥是迫切需要解決的問題。截至目前，我院醫囑處方點評工作已開展，但仍存在不合理用藥情況。如抗菌藥物使用不合理、用法用量及溶媒選擇錯誤、輔助藥聯合過多、用藥療程過長、超適應癥用藥等。為了提高醫囑質量，促進臨床合理用藥，保障臨床醫療安全，本研究擬通過總結分析我院2016～2017年臨床藥師對不合理用藥醫囑的點評干預情況，為臨床藥師在審核及干預住院患者醫囑方面提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 利用醫院合理用藥系統隨機抽取2016年12月～2017年5月住院病歷600份作為非干預組（未施行臨床藥師對住院醫囑點評干預），其中兒科179例，婦產科165例，外科109例，內科147例；同法抽取2017年7～12月住院病歷600份作為干預組（施行臨床藥師對住院醫囑點評干預），其中兒科185例，婦產科159例，外科107例，內科149例。兩組基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 依據《醫院處方點評管理規范》、《處方管理辦法》、相關疾病診療指南、循證醫學證據、藥品說明書等對干預組臨床住院醫囑用藥進行合理性評價，點評內容主要包括藥物臨床使用的適應癥、給藥途徑、用法用量、溶媒選擇、服藥療程等，分析醫囑中存在的不合理用藥問題并提出干預措施。非干預組不采取干預措施。比較兩組醫囑不合理用藥情況。

1.3 干預措施

1.3.1 建立合理用藥管理規定 臨床藥師深入臨床，就抽查中發現的不合理用藥問題，通過查閱相關指南及循證文獻及與臨床醫生、專家充分溝通交換意見后，制定符合本院實際的臨床用藥管理規定，對全院住院患者用藥進行全程動態監測和干預，促進臨床用藥水平與質量持續提升。

1.3.2 加強對住院醫囑點評力度和處罰 臨床藥師每月對各科室住院醫囑進行點評分析，對不合理用藥醫囑下達整改通知書，臨床醫師如有異議，可提出書面申訴，經過雙方交流討論后，確定最終科室不合理醫囑。對整改不到位的不合理用藥問題，嚴格按照醫院臨床用藥管理規定進行處罰。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件對有關數據進行統計學分析，計數資料用比率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不合理用藥醫囑比較 非干預組不合理病歷262份，占全部抽查病歷的43.7%，干預組不合理病歷103份，占全部抽查病歷的17.2%，干預組用藥合理率遠高于非干預組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。其中，干預組婦產科、外科、兒科、內科不合理用藥均改善明顯，與非干預組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組不合理用藥醫囑比較

2.2 不合理用藥醫囑具體類型比較 兩組不合理醫囑類型表現突出的主要有用法用量、聯合用藥、超說明書用藥、配伍禁忌用藥等。干預組未使用藥品規范名稱開具處方，用法用量、聯合用藥不合理，超說明書用藥等不合理用藥問題比例明顯下降。干預組不合理醫囑類型較非干預組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。詳見表 2。

表2 兩組住院醫囑不合理用藥具體類型比較

2.3 不合理用藥醫囑藥品類別比較 兩組不合理用藥醫囑藥物主要為輔助用藥、中藥注射劑以及抗菌藥物等。干預組抗菌藥物、輔助用藥、PPIs、中藥注射劑等不合理用藥比例明顯低于非干預組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組不合理用藥醫囑藥品類別比較

3 討論

藥學技術干預是提高臨床合理用藥的基礎，臨床藥師結合各種處方點評手段及深入臨床重點科室交流，使得醫院臨床醫師合理用藥的意識不斷提高。但單純的藥學技術干預并不能有效地促進全院合理用藥的改進[2]。因此建立合理有效的臨床合理用藥管理規定，為臨床藥師干預不合理醫囑提供強有力的支持，使醫囑點評有據可依[3～4]，改善全院合理用藥氛圍，促進不合理用藥的持續改進。

我院一些藥品不合理使用情況長期存在，得不到有效改進。由表1可知，外科、內科為住院醫囑不合理用藥干預的主要科室，其主要原因與科室不重視有關。就不合理用藥問題，臨床藥師應積極主動與科室主任及醫師溝通交流，建立良好的溝通機制，減少不信任[5]，從而引起臨床科室醫師的重視。同時，臨床藥師定期對重點科室住院醫囑使用情況進行審核、點評、干預，力爭做到病歷全覆蓋，督促臨床科室問題整改，進一步提升我院合理用藥水平，確保患者的用藥安全。

通過分析1 200例用藥醫囑發現，臨床不合理用藥類型繁多，主要有聯合用藥不適宜、用法用量錯誤、Ⅰ類切口預防用藥品種選擇錯誤或療程過長、超說明書用藥等。不合理用藥主要集中在輔助用藥、省重點監控藥品、中藥注射劑等。聯合用藥不適宜：如診斷為上呼吸道感染患者靜脈使用頭孢噻肟鈉、左氧氟沙星，對于上呼吸道感染的病原菌多由病毒引起，主要有鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、冠狀病毒等，病程多為自限性，一般不需要使用抗菌藥物，對癥治療即可痊愈，若患者出現合并細菌感染，可給予抗菌藥物治療但無需聯合用藥。用法用量錯誤：統計發現用法用量錯誤主要出現在兒科、婦產科常用藥的使用中。如鹽酸氨溴索注射液、醒脾養兒顆粒、多糖鐵復合物膠囊等用法用量低于或高于藥品說明書規定的給藥頻次或劑量，臨床應嚴格按照藥品說明書規定用藥，保障患者用藥安全合理。Ⅰ類切口預防用藥品種選擇錯誤或療程過長：如脛骨骨折切開復位鋼板內固定術使用拉氧頭孢預防感染，療程5 d。拉氧頭孢屬于氧頭孢烯類限制級抗菌藥物，根據《抗菌藥物臨床應用指導原則2015版》[6]，骨內固定術的骨科手術，宜選用一、二代頭孢菌素，該病例選用拉氧頭孢，起點過高；指南還規定：清潔-污染手術和污染手術的預防用藥時間為24 h，污染手術必要時延長至48 h。過度延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48 h，耐藥菌感染機會增加，故臨床應注意預防用藥療程過長，做到正確預防性應用抗菌藥物。超說明書用藥：超說明書用藥是指使用藥品時藥品使用的適應癥、劑量、療程、途徑或人群等未在藥品監督管理部門批準的藥品說明書記載范圍內。統計發現這種情況主要出現在重組人干擾a2b注射液、鹽酸氨溴索注射液霧化使用，非霧化制劑的藥物無法達到霧化顆粒要求，無法通過呼吸道清除，可能在肺部沉積，從而增加肺部感染的發生率，藥學部門應嚴格控制[7]。輔助用藥、省重點監控藥品、中藥注射劑不合理使用：統計發現輔助用藥、中藥注射劑問題藥物主要涉及腸外營養藥和活血化瘀類中成藥。如丙氨酰谷氨酰胺注射液、果糖、轉化糖電解質、鈉鉀鎂鈣葡糖糖注射液等用于身體狀況良好、活動與飲食未受限制、營養狀態良好的患者；疏血通注射液、參芎葡萄注射液、參麥注射液、參芪扶正注射液等同時使用2種或2種以上用于軟組織挫傷等外傷患者，且用藥療程均超7 d。臨床醫師過度使用藥物，不僅無治療效果，反而增加不良反應發生率及醫療費用，建議臨床醫師用藥應嚴格掌握適應癥[8]。

臨床藥師干預住院醫囑對提高臨床合理用藥有著非常重要的意義[9]。本研究表明，非干預組住院醫囑不合理率43.7%，干預組的為17.2%，干預組明顯低于非干預組，差異有統計學意義（P＜0.05）；婦產科、內科、外科、兒科干預后不合理用藥方面都有明顯改進，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；干預組不合理用藥醫囑類型、不合理用藥醫囑藥品類別的不合理率比例較非干預組均明顯下降，兩組比較差異均有統計學意義（P＜0.05），說明了臨床藥師干預不合理住院醫囑的有效性和可行性。我們下一步將加大醫囑審查力度和合理用藥宣傳工作，從而更好地建立持續干預、合理用藥的長效機制，促進臨床用藥安全、有效、經濟。

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[5]王槐芾,陳茂榮.4種臨床靜脈滴注中藥注射劑醫囑分析[J].實用醫院臨床雜志,2013,10(6):112-115

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