臨床護理路徑在重癥創傷患者急診救治中的時效分析

許士海，王 進，史 菲，謝曼英，單愛軍

全球每年死于創傷的患者超過500萬人，預計到2020年，這一數字將超過800萬[1]，給患者家庭和社會造成了沉重的經濟負擔[2]。創傷已成為現代社會的第一大公害[3]，據統計在中國，每年因創傷致死人數多達70萬，創傷死亡逐步成為第5位致死原因[4,5]。重癥創傷是指危及生命或對人體重要器官造成嚴重功能障礙的創傷，其創傷嚴重度評分（injury severity score，ISS）≥16分[2,5,6]。該類患者病情危急、病死率高[7,8]，對急救過程中各個時間節點的要求非常高。美、英國等發達國家通過創建標準創傷體系及培訓創傷醫護人員[9]，使得重癥創傷患者在急診的各項救治時間節點得到優化，能快速對患者實施決定性的處置措施，大幅提高其創傷救治能力，使重癥創傷的病死率降低了15%～50%[10]。但我國目前尚未建立統一的創傷救治護理流程和管理模式[11]，創傷救治時間窗管控能力差，患者病死率高。深圳市人民醫院急診自2017-01起對重癥創傷患者實施急診臨床護理路徑，本研究旨在比較重癥創傷患者急診臨床護理路徑建立前后，該類患者在救治時間窗內的各時間節點所用時間和病死率，為重癥創傷患者的救治和護理提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 資料 選取2015-10至2016-10深圳市人民醫院急診科救治的202例接受常規護理方法患者的臨床資料作為對照組；選取2017-01至2017-12我院救治的217例采用急診臨床護理路徑患者的臨床資料作為路徑組。

1.2 資料篩選標準 納入標準：（1）年齡≥14歲；（2）由創傷現場直接轉入的創傷患者；（3）急診科醫師在接診患者時評估ISS評分≥16分者；（4）無合并妊娠、腫瘤等其他重大慢性病患者；（4）家屬救治積極，依從性好。排除標準：（1）非創傷患者；（2）經其他醫院救治后轉診的創傷患者；（3）損傷超過12 h的患者；（4）家屬放棄救治者。

1.3 方法 對照組與路徑組工作流程對比見圖1。路徑組所采用的急診臨床護理路徑模型的構建如下：由醫院急診創傷護理小組牽頭，邀請科室高年資外科專家、護理部、醫務科、放射科及化驗室等相關部門成立急性創傷臨床護理路徑構建專家組，制定急診重癥創傷臨床護理路徑模型；專家組成員包括急診科護士長1名、急診專科護士2名、急診主管護師2名、急診外科副主任醫師1名、護理部骨干1名、醫務科骨干1名、放射科骨干1名，由急診創傷護理小組提出模型初步構想，經專家組論證、臨床反復實踐得出。該模型中各時間節點的控制標準見表1。

1.4 數據的收集和整理 通過我院急診醫療信息化管理系統V2.0（上海米健信息技術有限公司研發），收集兩組患者的年齡、性別、致傷因素，到達急診至采血時間、開通靜脈通路時間、血液報告時間（血常規、血型、凝血四項）、送計算機X線斷層掃描（computed tomography，CT）時間、CT報告時間、首袋血液輸注時間、骨盆固定帶放置時間、急診停留時間[（length of stay，LOS），患者從進入急診大門到轉出急診（送手術或住院）所需的時間，LOS=轉出急診時間點－入急診時間點]、綠色通道時間窗達標率（LOS≤60 min的重癥創傷人數/重癥創傷總人數×100%）及病死率，并進行組間對比分析。

圖1 對照組與路徑組重癥創傷患者的處理流程

表1 重癥創傷臨床護理路徑時間節點控制標準

1.5 統計學處理 數據資料采用統計軟件SPSS 21.0進行統計分析，計量數據用±s表示，方差不齊時組間比較采用t'檢驗；計數資料以頻數和率表示，組間比較采用Pearsonχ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料 兩組在性別、年齡、ISS評分、致傷因素等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05，表2），具有可比性。

2.2 兩組急診救治時間節點的比較 路徑組各救治時間節點與對照組比較，均顯著縮短，差異均有統計學意義（P＜0.05，表3）。此外，對照組輸血64例，骨盆骨折21例，路徑組中輸血71例，骨盆骨折28例，路徑組首袋血液輸注時間、骨盆固定帶放置時間均顯著短于對照組，差異均有統計學意義（t'=23.794，P＜0.001；t'=7.847，P＜0.001）。

2.3 兩組治療結果的比較 路徑組LOS為（48.6±3.2）min，較對照組的（75.2±5.4）min顯著縮短，差異具有統計學意義（t'=－60.778，P＜0.001）；路徑組綠色通道時間窗達標率為90.8%（197/217），顯著高于對照組的69.8%（141/202）；路徑組病死率為2.3%（5/217），顯著低于對照組的7.4%（15/202），差異均有統計學意義（χ2=29.532，P＜0.001；χ2=6.037，P=0.014）。

3 討 論

3.1 程序化管理急救護理措施，提高護士急救的主動性和計劃性 據相關文獻[12-14]報道，國外重癥創傷患者救治主要依靠創傷中心，其體系設置較為完整，具有一套完整的救治和護理流程，可確保患者得到及時有效地救治。但我國目前尚未建立統一的重癥創傷患者救治流程與標準，這主要與各地醫療水平和經濟發展不均衡有關。臨床護理路徑是根據疾病的診斷或手術而制定的一種治療護理模式[15]，其核心思想是對某疾病的重要護理活動進行統一和標準化，確保患者在各個救治和護理節點上，得到正確的處理，從而提升整個救治的質量[16]。本研究中我院通過成立急性創傷臨床護理路徑構建專家組，制定了急性創傷臨床護理路徑模型。路徑模型中對急性創傷患者的每一個急診救治時間節點進行了明確的規定，不僅能讓急診護士對重癥創傷患者的處理更加規范和統一，而且能體現急診護士處理重癥創傷的計劃性，時間節點的規定能督促護士每一個處置流程的快速有效落實[17]，從而保障了患者在急診的救治。

表2 兩組重癥創傷患者一般資料的比較（±s）

表2 兩組重癥創傷患者一般資料的比較（±s）

注：路徑組采用創傷臨床護理路徑，對照組采用常規護理；ISS，創傷嚴重度評分

組別 例數 年齡（歲） 性別 ISS評分 致傷因素男 女 車禍傷 跌打傷 毆打傷 高處墜落傷 重物砸傷 電擊傷 自傷 燒燙傷 擠壓傷對照組 202 37.5±5.6 132 70 28.8±4.2 47 40 31 25 20 14 11 8 6路徑組 217 37.8±6.3 140 77 29.0±5.2 50 42 35 27 21 15 12 9 6 t'/χ2 值 －0.514 0.032 －0.434 0.085 P值 0.608 0.859 0.665 1.000

表3 兩組重癥創傷患者救治時間節點的比較（±s，min）

表3 兩組重癥創傷患者救治時間節點的比較（±s，min）

注：路徑組采用創傷臨床護理路徑，對照組采用常規護理；CT，計算機X線斷層掃描

組別 例數 到達急診至患者采血 開通靜脈通路 血常規 血型 凝血四項 送CT CT報告對照組 202 10.6±3.7 15.6±4.1 35.7±6.2 64.6±6.1 60.8±7.8 28.7±4.8 40.6±7.3路徑組 217 3.8±1.5 5.6±2.1 25.3±3.8 40.5±4.1 42.3±3.9 22.3±2.6 33.6±4.1 t'值 24.326 31.077 20.521 47.113 30.361 16.795 11.982 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3.2 有效縮短重癥創傷患者在急診救治中的各個時間節點，保障患者安全 研究表明，重癥創傷患者在傷后“黃金1 h”內接受及時救治，可多挽救20%的生命[18,19]。急診急救就是搶時間、搶生命。Holcom等[20]認為重癥創傷決定性救治時間應控制在60 min內，而我國各大醫院普遍超過70 min，滿足不了重癥創傷患者的救治需求，使患者不能在時間窗內得到決定性治療。因此，優化急性重癥創傷患者急診救治時間窗內的各個時間節點，對患者的生命安全極為重要[21,22]。本研究中，路徑組在各救治時間節點所用時間均顯著短于對照組，差異均有統計學意義，這主要是由于重癥創傷患者進入護理路徑后，護士能夠“有路可循、有章可查、有法可依”，提高了護士在重癥創傷患者救治中的認識，避免了盲目感和醫囑滯后性。此外，通過建立創傷患者急診救治護理臨床路徑，護士能在患者的急診救治中更加具有主動性。如通過本研究護士意識到首袋血的輸注時間是決定創傷性大出血患者死亡與否的重要因素[23,24]，急診創傷護理小組積極與醫院輸血科、醫務科協調在急診搶救室常備4個單位“O型”紅懸液，并修改《急診大出血患者緊急輸血流程》，要求護士在接診所有進入搶救室救治的創傷患者時便留取其血常規、血型、乙肝表面抗原、丙肝表面抗原及HIV等快速檢測標本，以規避傳染病輸血途徑傳播的風險，并使創傷性大出血患者能在短時間內輸上“O型”血。本研究中，患者首袋血平均輸注時間由原來的（50.8±6.7）min下降至研究后的（28.3±3.7）min，為其救治爭取了大量寶貴時間。同時，本研究中路徑組更加明確了護士責任劃分，不僅賦予護士更多快速處置的權利，也明確了其責任，例如放置骨盆約束帶是血流動力學不穩定骨盆骨折的首要急救措施[25]，本研究中明確在醫師未到場的情況下，可由護士為患者放置，骨盆約束帶平均放置時間由研究前的（20.8±6.5）min顯著下降至（8.7±3.2）min，更加有利于對患者的搶救。

3.3 有效提高重癥創傷患者急診質量指標 急性創傷患者LOS、綠色通道時間窗達標率及病死率是2015年國家衛計委印發的《急診專業醫療質量控制指標》中明確要求的三項重要質控指標[26]。急性創傷患者決定性救治時間窗要求控制在60 min內，而我國各大醫院普遍超過70 min，導致患者不能在有效的時間內得到快速救治[27]。本研究中，通過構建重癥創傷患者臨床護理路徑模型，使得重癥創傷患者綠色通道時間窗達標率由69.8%提高至90.8%，而病死率由7.4%下降至2.3%，說明臨床護理路徑的構建，不但提高了我院急診科醫療質量控制的目標達標率，還降低了患者的病死率，使得科室、醫護人員、醫院及患者都受益。

總之，本研究發現，構建重癥創傷患者臨床護理路徑是現階段提高患者急診救治效果的重要手段之一，能縮短其急診救治時間節點，提高搶救效率，值得臨床推廣。然而，本研究采用ISS評分作為研究對象納入和排除重要的指標具有一定的局限性：（1）ISS可由三個簡明損傷定級標準（abbreviated injury scale，AIS）[6]值組合而成，同樣的值并不一定可比，患者病死率的高低在一定程度上取決于組合中的AIS；（2）嚴重的顱腦損傷及在身體同一分區的多處損傷只能取其中一個計算，這是一個明顯的缺點，在本研究中未進一步展現，今后將進一步研究護理臨床路徑在改善這幾類患者救治率中的效果。

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