病灶清除椎體重建內固定治療頸椎結核并后凸畸形

王 輝，薛 睿，吳璐梅，宋艷麗，丁文元

頸椎結核發病率低于胸椎和腰椎，占脊柱結核的3%～5%[1]，病變范圍不僅局限于椎間隙，多數病例椎體破壞嚴重，且椎體前方破壞程度重于后方，造成頸椎失穩、進展性后凸畸形、椎旁膿腫，當壓迫脊髓出現四肢無力時，需進行手術干預[2,3]。不同于頸椎病和頸椎后縱韌帶骨化癥，頸椎結核為炎性侵襲性病變，若治療不及時或術中病灶清除不徹底，術后存在結核復發或播散的風險[4]。由于頸椎結核發病率相對較低，尤其是伴頸椎后凸畸形的更為少見，關于該病手術治療方式和遠期療效的相關報道較少。本研究通過回顧分析在河北醫科大學第三醫院接受手術治療的頸椎結核并后凸畸形患者圍手術期及隨訪期間的臨床和影像學資料，旨在分析手術適應證、總結術中注意事項、評估術后的綜合療效，為今后頸椎結核并后凸畸形的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料 回顧性分析2011-02至2016-05在我院接受手術治療的頸椎結核并后凸畸形患者的臨床及影像學資料。根據資料篩選標準共納入17例患者的臨床資料，其中男9例，女8例，年齡26～68歲，平均（39.2±11.2）歲；病程37～66個月，平均（50.1±8.1）個月；病變范圍：C3～C4節段 4 例、C4～C5節段 7 例、C5～C6節段 4例、C3～C5兩節段2例。主訴為頸痛者17例（100.0%）、頸部活動受限17例（100.0%）、四肢無力7例（41.2%）、神經根放射痛3例（17.6%）、吞咽困難3例（17.6%），合并陳舊性肺結核16例（94.1%）、椎前膿腫3例（17.6%）。術前常規應用四聯抗結核藥（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）4周以上，血沉進行性下降至40 mm/h或出現急性脊髓壓迫癥狀時采取手術干預。其中15例接受單純前路手術，2例接受后-前路聯合手術。

1.2 資料篩選標準 納入標準：（1）術前影像學檢查、血沉、既往史、血細胞分類、臨床表現（午后盜汗、消瘦等）、術后病理檢查明確診斷頸椎結核者；（2）圍手術期接受四聯抗結核治療；（3）手術前后及隨訪期間影像學資料完整；（4）術后隨訪時間超過1年[術后3、6、12個月門診復查血沉、肝腎功能、頸椎X線片，必要時查頸椎計算機X線斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）]。排除標準：（1）合并活動性肺結核、急性心腦血管事件、腫瘤、嚴重貧血者；（2）臨床及影像學資料不完善，術后1年內失訪或脊柱以外原因導致死亡者。

1.3 手術方法

1.3.1 單純前路手術 全麻后仰臥位，頸前右側斜切口，逐層顯露皮膚、皮下、頸闊肌，沿內臟鞘和血管鞘間隙至椎前筋膜。多數病例可見椎前軟組織腫脹明顯，經術中透視確定責任間隙，切除椎間盤、刮出破壞的骨性終板，多數病例結核侵襲至椎體中部或不規則椎體破壞，盡可能去除干酪樣壞死組織，以責任間隙上下骨面出現新鮮血液滲出為宜。對硬膜囊進行徹底減壓，兩側切除的范圍根據結核病灶侵襲的程度而定，原則上不超過鉤椎關節。硬膜前方放置凝膠海綿，傷口內放置鏈霉素。髂骨取骨修剪成顆粒狀，填充到鈦網內置于截骨間隙行椎體重建，前方釘板固定，留置引流，逐層縫合。典型病例見圖1。

圖1 1例行單純前路手術的頸椎結核并后凸畸形患者術前及術后隨訪的影像學檢查

1.3.2 分期后-前路聯合手術 一期手術（后路）方法為全麻俯臥位置于Mayfield頭架，后正中切口逐層顯露皮膚、皮下、項韌帶，沿棘突骨膜下剝離至關節突外緣。采用頸椎側塊螺釘行后路原位固定，切除后方椎板可見硬膜囊輕度后移。留置引流、逐層縫合。二期手術（前路）方法為全麻仰臥位，頸前右側斜切口，逐層顯露皮膚、皮下、頸闊肌，沿內臟鞘和血管鞘間隙至椎前筋膜。經術中透視確定責任間隙，切除椎間盤、刮出破壞的骨性終板，盡可能去除干酪樣壞死組織，以責任間隙上下骨面出現新鮮血液滲出為宜。髂骨取骨修剪后植入截骨間隙進行椎體重建，前方釘板固定，留置引流，逐層縫合。典型病例見圖2。

所有患者均在術后頸托固定3～6個月，口服四聯抗結核藥，根據血沉和肝腎功能調整用藥和使用時間。

1.4 臨床及影像學評估指標 臨床評估指標包括：手術時間、術中出血量、神經功能改善[日本整形外科學會（Japanese Orthopedic Association Scores，JOA）評分 ]、疼痛緩解程度[視覺模擬評分（visual analog scale,VAS）]、術后并發癥、血沉變化、體重變化、患者滿意度 指 數（modified patient satisfaction index，m-PSI）[5]。其中，m-PSI 1級為手術達到預期，無特殊不適；若再次選擇，面對同樣的手術結果我依然會接受。m-PSI 2級為手術達到預期，輕微不適；若再次選擇，面對同樣的手術結果我依然會接受。m-PSI 3級為手術達到預期，明顯不適；若再次選擇，面對同樣的手術結果我不會接受。m-PSI 4級為手術未達到預期，明顯不適；若再次選擇，面對同樣的手術結果我不會接受。影像學指標包括：C2～C7矢狀垂直軸（sagittal vertical axis，SVA）及C7傾斜角（圖 3A）、C2～C7角度及局部后凸角（圖 3B）。隨訪期間評估內固定物位置、植骨融合情況。

1.5 統計學處理 應用SPSS 13.0軟件對數據進行錄入和分析，計數資料采用頻數或率表示；計量資料符合正態或近似正態分布，采用±s表示，手術前后相關臨床和影像學指標的比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料 17例均安全接受手術，術中生命征平穩，手術時間80～270 min，平均（139.4±48.8）min，術中出血 166～356 ml，平均（268.7±51.2）ml，術后傷口均甲級愈合，無血腫、感染、竇道等發生。圍手術期未發生嚴重并發癥，術后隨訪12～25個月，平均（15.6±4.3）個月，末次隨訪椎間植骨均骨性融合，未發生內固定物失敗。

2.2 手術前后臨床及影像學評估指標的比較 與術前相比，末次隨訪時患者JOA評分與體重均顯著升高，VAS評分及血沉均顯著降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）；C2～C7SVA、C2～C7角度及局部后凸角均顯著降低，而C7傾斜角增大，差異均有統計學意義（P＜0.05，表1）。患者滿意度：m-PSI 1級10例（58.8%）、m-PSI 2級5例（29.4%）、m-PSI 3級2例（11.8%）。

2.3 治療轉歸 12例術后9個月植骨融合良好，復查血沉正常，停藥后隨訪至術后15個月無復發；4例術后12個月復查血沉正常，停藥后隨訪至18個月無復發；1例術后12個月復查血沉35 mm/h，術后15個月血沉正常后停藥，隨訪至21個月無復發。

圖2 1例行分期后-前路聯合手術的頸椎結核并后凸畸形患者術前及術后隨訪的影像學檢查

圖 3 C2～C7 SVA 、C7 傾斜角、C2～C7 角度及局部后凸角測量方法示意

表1 17例頸椎結核并后凸畸形患者手術前后臨床指標及影像學指標的對比（±s）

表1 17例頸椎結核并后凸畸形患者手術前后臨床指標及影像學指標的對比（±s）

注：JOA，日本整形外科學會評分；VAS，視覺模擬評分；SVA，矢狀垂直軸

項目 術前 術后 t值 P值臨床指標JOA 12.4±2.8 15.0±1.7 －3.714 0.002 VAS 8.2±0.9 2.4±1.2 15.097 ＜0.001血沉（mm/h） 43.9±11.7 11.5±5.1 9.523 ＜0.001體重（kg） 60.9±6.0 65.4±5.1 －7.933 ＜0.001影像學指標C2～C7 SVA（mm） 12.3±3.8 5.1±1.7 －10.442 ＜0.001 C7傾斜角（°） 12.8±2.0 31.3±7.1 10.052 ＜0.001 C2～C7角度（°） 19.8±3.5 －10.9±3.3 －15.855 ＜0.001局部后凸角度（°） 28.6±7.8 －10.8±2.6 11.044 ＜0.001

3 討 論

本組頸椎結核并后凸畸形患者病變位置集中于下頸椎（C3～C6節段），局部形成后凸畸形，矢狀面曲度異常導致典型脊髓壓迫癥狀者7例（41.2%）、神經根刺激癥狀者3例（17.6%）。對于該類患者手術目的在于結核病灶清除、脊髓神經根減壓、椎體前方重建、局部后凸矯正。其中，單純頸前路手術是目前治療頸椎結核較為常用的手術方式，可有效實現病灶清除減壓和椎體重建矯形。也有學者推薦后-前路聯合的360 °環形減壓固定，Richman等[6]應用動物實驗證實，前方減壓植骨聯合后方側塊螺釘固定在生物力學穩定性方面優于單純前路手術。Nottmeier等[7]認為對于頸椎后凸畸形的患者而言，單一前方入路較360 °環形減壓固定理論上圍手術期風險更低，但在后凸畸形矯正和矯形維持方面能力較差。但結核患者多數營養狀況較差，對手術的耐受程度較低，因此，本研究中15例接受單純前路手術，僅2例接受分期后-前路聯合手術，術中所有患者血流動力學較為穩定。本研究對手術方案選擇的原則在于：（1）結核病變范圍超過2個椎體、前方重建范圍跨過3個椎間隙時，采用分期后-前路聯合手術，一期行后方固定減壓，二期行前方減壓重建固定（圖2）；（2）患者營養狀態較差或出現急性脊髓壓迫癥狀時，采用單純前路手術。本組患者C2～C7角度由術前（19.8±3.5）°矯正為術后（－10.9±3.3）°，神經功能顯著恢復、頸痛顯著改善，無1例發生神經癥狀加重，隨訪1年以上無內固定失敗及后凸加重，臨床療效顯著。

不同于頸椎病或頸椎后縱韌帶骨化癥，頸椎結核合并后凸畸形前路手術的技術要點在于：（1）術前借助X線透視、體位標志可實現準確定位，部分患者可依靠椎前膿腫定位；（2）術前影像學檢查并不能準確判斷結核病變侵襲的范圍，影像學異常通常滯后于實際病理改變，因而術中切口宜采用斜切口，以防病變范圍較大，此外需預判流注膿腫的存在；（3）由于結核病灶導致椎前膿腫的長期侵襲，椎前組織脆性較大，顯露過程中不宜使用銳性器械，推薦應用手指鈍性分離；（4）清除病灶的順序為椎間盤-椎體，即先切除病變范圍內的椎間盤（無血供、出血少），然后切除病變椎體，減少術中出血；（5）需注意前方病灶清除過程中的切除范圍，對硬膜壓迫進行有效減壓，切除后縱韌帶，對側方切除的范圍視病變侵襲而定，原則上不切除鉤椎關節，以病變上下椎體刮出新鮮血液為宜；（6）重建采取髂骨取骨，方式包括髂骨塊直接支撐和修剪成顆粒狀置于鈦網內支撐，由于本組病例數有限，未對上述方式進行對比分析；（7）關閉切口前常規應用鏈霉素；（8）術后常規放置引流，引流量小于30 ml/d時拔除，原則上盡早拔除以防竇道形成。對于分期后-前路聯合手術而言，接受該術式的患者多數營養狀況、血流穩定性較差，一期后路手術以固定減壓為目的，切除椎板對硬膜囊間接減壓，以降低前路手術風險；二期前路手術以減壓重建為目的，徹底的病灶清除和結構支撐較為關鍵。此外，對于椎前筋膜或頸長肌覆蓋的病灶，在切口關閉前進行反復沖洗至關重要[8,9]。

頸椎結核合并后凸畸形患者圍手術期的綜合治療對于保證手術的遠期療效具有重要意義[10-12]。四聯抗結核藥物的術前使用可有效降低血沉、避免術后結核的復發和播散，并且在術后亦需常規使用。但該類藥物導致的不良反應不容忽視，因此需定期復查肝腎功能[13,14]。本組患者主要根據血沉和肝腎功能調整用藥和使用時間，并在停藥后繼續隨訪6個月以上均無復發。術前及術中使用顱骨牽引可有效維持頸椎穩定性，對于矯正后凸畸形亦有幫助[11,15,16]。但需注意的是，過度、過重牽引存在加重神經癥狀的風險，本組17例患者在術前及術中均未應用。頸托固定對于維持頸椎穩定性、促進植骨融合具有積極意義，但也會造成患者頸部不適、活動受限，因而術后佩戴時間依據頸椎融合情況而定。值得注意的是，本組2例患者m-PSI 3級（11.8%），均為病灶侵襲范圍大而采用分期后-前路聯合手術，術后頸痛改善不佳。對于此類患者，術前詳細告知手術風險預后，術后合理應用止痛藥物、理療等綜合措施是必要的。

總之，對于頸椎結核并后凸畸形患者，病灶清除和椎體重建可有效實現神經功能改善、頸痛緩解、后凸畸形矯正，臨床療效滿意。本研究局限性在于回顧性研究可能存在選擇性偏倚，且納入病例數較少，缺乏單純前路手術與后-前路聯合手術療效的比較，術后隨訪時間較短，有待今后多中心、大樣本、前瞻性病例研究。

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