牙周翻瓣術治療復雜性前牙創傷109例

王津惠，楊 超，郭昊亮，蘇明月

近年來，由于交通事故頻發、各種災害侵襲及生活意外，使得創傷成為威脅人類生命與健康的重要因素。頜面部無衣物防護，更易因撞擊導致軟組織、骨組織、牙齒受到嚴重損傷[1]。由于前牙區的特殊解剖部位及牙齒的復雜內在結構，受傷后輕者牙齒松動移位、牙冠缺損，重者牙根折斷、牙體脫位。目前，普通牙外傷患者可通過對外傷松動牙固定、脫位牙再植、缺損牙冠美容修復等治療技術得到較好恢復[2]。但是對于合并牙槽骨骨折的牙外傷患者，由于牙槽窩的形態和結構發生了改變，使得外傷牙很難得到解剖學復位而被定義為復雜性牙外傷。筆者近三年采用牙周翻瓣技術治療復雜性前牙創傷取得了良好的治療效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 以天津市口腔醫院急診科2014-01至2017-01接診的109例復雜性前牙外傷患者為研究對象。其中男65例，女44例，男∶女為1.48∶1。年齡9.5～68.0歲，平均（22.52±12.36）歲。就診時間為傷后0.5～54.0 h，平均（2.24±0.36） h。本組病例通過錐形束計算機X線斷層掃描（cone beam computed tomography， CBCT）檢查發現均存在不同程度的牙槽骨骨折和牙槽窩形態損壞，傷牙無根折。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）前恒牙受到外力創傷；（2）牙齒向外側脫位或向牙槽骨內嵌入脫位，無牙冠、牙根折斷；（3）合并牙槽骨和牙齦損傷；（4）常規方法無法正確復位。排除標準：（1）牙震蕩患者；（2）輕度松動者；（3）常規方法復位良好者。

1.3 治療方法 常規術區消毒，局麻下沿著受傷牙位的牙齦緣及兩側牙齦做倒梯形手術切口，在牙齦與黏膜的移行部保留較寬的蒂部，確保牙齦黏骨膜瓣的血運，以充分暴露受損的牙槽骨及牙根面為標準（圖1A），同時兼顧術后組織瓣的良好復位為原則[3]。牙槽窩復原后將牙齦黏骨膜瓣進行復位，與牙槽骨緊密貼附并排除積血，采用水平褥式縫合法將齦瓣與對側牙齦組織縫合固定（圖1B）。另外，手術切口應深至骨面后用骨膜分離器沿牙齦緣及骨面鈍性分離，直至病變區完全暴露，視野清楚。在直視下將移位的牙槽骨段進行精細的復位，去除壞死的牙槽骨組織，必要時可應用牛骨粉（瑞士Bio-Oss）充填骨缺損及覆蓋生物膜，以使破損的牙槽窩得到修復[4]。對于嵌入性牙外傷必須先將受傷牙齒取出后才能進行牙槽窩修復。在受損的牙槽骨得到準確復位后，應用生理鹽水反復沖洗牙槽窩以清除存留的血凝塊和碎骨片，將外傷牙進行解剖學復位。在確定咬合及與鄰牙關系正確無誤的情況下，采用金屬夾板進行外傷牙固定，一周內進行牙髓活力測試及根管治療，術后6周CBCT評估后拆除夾板。

圖1 牙周翻瓣術操作示意

1.4 效果評價標準 療效佳：外傷牙復位固定后外形同受傷前；咬合關系良好，無早接觸和失合，牙齒無松動、無叩痛，CBCT檢查顯示根尖和牙槽骨無吸收，遠期效果達到牙周膜或骨性愈合。療效差：外傷牙復位固定后檢查外形與受傷前有差別；咬合關系出現早接觸或失合，牙齒有松動、叩痛，CBCT檢查顯示根尖和牙槽骨有不同程度吸收，遠期效果為肉芽性愈合。

2 結 果

2.1 創傷牙齒分布 109例前牙創傷患者中，上前牙外傷82例，占75.23%；下前牙27例，占24.77%。切牙創傷76例（上切牙為58例，下切牙為18例），占69.72%；側切牙創傷23例（上頜側切牙為15例，下頜側切牙為8例），占21.10%；尖牙10例（上頜7例，下頜3例），占9.18%。單個牙損傷41例，占37.61%；多個牙損傷68例，占62.39%。

2.2 前牙創傷原因和臨床分類 109例牙外傷主要病因依次為交通事故、工農業生產、生活意外和打架斗毆；臨床主要表現依次為牙齒松動移位、部分脫位、完全脫位和嵌入脫位（表 1）。

表1 109例前牙創傷的原因和類型[n（%）]

2.3 治療效果 應用牙周翻瓣術治療復雜性前牙創傷療效佳107例（解剖學復位率達98.00%，術后外傷牙外形和功能恢復完好率95.68%）；療效差2例，其中1例為傷口感染，1例為部分牙槽骨壞死，導致患牙愈合不良。

3 討 論

近年來由于各種災害和生活意外事故的發生，使得頜面部的創傷逐年增多，嚴重威脅人們的生命安全和生活質量[5]。本研究顯示交通事故、工農業生產、生活意外、打架斗毆等為導致前牙創傷的主要因素，其中交通事故傷為首位發病原因。由于頜面部的解剖位置及突發創傷時患者的驚訝表情，使得前恒牙極易受到外力的創傷。特別是上前牙覆蓋在下前牙的前方，因此前者的發病率明顯高于后者，切牙的發病率高于側切牙。由于牙外傷患者絕大多數為青少年和兒童，加之前牙具有咀嚼、語言、形象、心理等多種功能，如不能得到及時、有效地救治，將會影響患者的正常發育，甚至會遺留嚴重的生理和心理障礙[6]。

由于前牙創傷的發病率較高，其治療技術也相應有了較快的發展。特別是對于前牙創傷的固定方法研究較多，并取得了良好成果，如金屬夾板復位固定法、樹脂夾板固定法、正畸托槽粘接固定法、牙周夾板固定法等[7]。對因創傷導致的前恒牙松動、移位、脫位、嵌入的復位方法多以局麻下手法或器械輔助復位為主[7]。然而由于復雜性牙創傷的牙槽骨存在著不同程度的變形和錯位導致牙槽窩變形，單純應用上述方法很難精確地將脫位的創傷牙進行解剖學復位，以至于創傷牙發生錯位愈合，嚴重影響患者的咀嚼功能、美觀和心理健康。筆者探索應用牙周翻瓣術在直視下將變形、錯位的牙槽窩進行有效恢復，使得脫位的創傷牙得到解剖學復位。

牙周翻瓣術是一種較成熟的醫療技術而廣泛應用于牙周病的治療。但其應用于復雜性牙創傷還應注意以下幾點：（1）由于創傷導致受損區牙齒、牙齦、牙槽骨等組織出現不同程度的炎性反應，以致其抗感染能力、傷口愈合能力較差，因此手術應嚴格遵循無菌、無痛、微創的原則，且采用不含腎上腺素的麻藥；（2）在外傷牙復位過程中避免操之過急，如復位不順利要反復試探直至達到正確復位；（3）嚴禁出現外傷牙復位不良而調磨對合牙齒，這樣既達不到患牙的精確復位，又損傷了健康牙齒；（4）手術完畢后應仔細檢查齦瓣是否密貼骨面，張力是否適中，齦緣有無卷曲，骨面是否均已覆蓋等。另外，創傷牙復位后的固定治療是治療成功的保證，本組病例主要采取的是夾板外固定法，使得外傷牙的牙根與牙槽窩得到成功的愈合[8,9]。

總之，采用牙周翻瓣術治療復雜性前牙外傷可使創傷后脫位的牙齒達到解剖學復位，確保了受傷牙齒的有效愈合。但是也應意識到雖然現代醫學在前牙創傷的治療研究方面取得了很大進展，可由于牙髓的壞死和漸進性牙髓病變，造成創傷牙的功能和美觀仍然不能與健康牙齒相比，因此預防牙齒遭受創傷同樣是口腔醫學的重要研究課題。

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