超聲藥物透入中藥治療惡性腹水療效觀察*

賴宗浪，宋 娜，劉 娜，劉 勇，孟令占（重慶市中醫院腫瘤科400011）

惡性腹水是指惡性腫瘤累及腹膜所引起的腹腔積液，常見于肝癌、胃癌、結直腸癌、卵巢癌、腹膜間皮瘤等各種惡性腫瘤，其發病多屬晚期，中位生存期一般為幾周至幾個月，1年生存率低于10%[1]。目前臨床上常采用利尿藥、腹腔穿刺抽液、腹腔置管引流、腔內灌注及熱療等方法，但總體療效有限，多數患者因反復引流及灌注化療藥物，造成營養物質的丟失或營養吸收障礙，容易引起全身衰竭。惡性腹水已成為臨床治療的難點，近年來中醫藥尤其是中藥外治法在惡性腹水的治療中發揮了積極作用。本研究采用超聲藥物透入腹水1號方治療惡性腹水，取得一定的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取本科2015年8月至2016年12月住院合并惡性腹水的腫瘤患者60例，按隨機數字表法將其分為治療組和對照組。治療組30例，其中男14例，女 16例；平均年齡（61.13±12.47）歲；肝癌 10例，卵巢癌8例，胃癌4例，結直腸癌4例，其他惡性腫瘤4例。對照組30例，其中男12例，女18例；平均年齡（58.15±11.91）歲；肝癌 9例，卵巢癌 7例，胃癌 5例，結直腸癌4例，其他惡性腫瘤5例。2組患者性別、年齡、病情等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 納入標準 （1）有明確的惡性腫瘤病史；（2）腹水脫落細胞學找到腫瘤細胞或腹水腫瘤標志物檢測陽性；（3）所有入組腫瘤患者功能狀態評分（KPS）≥60分，且預計生存期均在3個月以上；（4）腹腔置管引流前均簽署知情同意書。本研究均通過本院相關倫理委員會的批準。

1.1.3 排除標準 （1）包裹性腹水；（2）本次入院前已存在嚴重心、肝、腎等功能障礙者；（3）合并腹腔感染；（4）患者在治療期間依從性較差，未按規定進行檢查。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 治療組予以腹腔置管引流，待引流腹水3000～4000 mL后，給予順鉑90 mg腹腔灌注治療，同時予以超聲藥物導入儀透腹水1號方（桂枝、茯苓、澤瀉、白術各30 g，大腹皮、澤蘭各20 g，桃仁、川芎、紅花各15 g，路路通、三七粉、九香蟲各10 g）10 mL于神闕穴、中極穴，每次治療0.5 h，在取下治療頭后再將治療頭保留于穴位上30 min，每天1次，14 d為1個療程，1個療程后行腹水B超檢查判定療效。腹水1號方由重慶市中醫院制劑室統一煎煮，先用冷水300 mL浸泡30 min，煎25 min，取汁100 mL，真空包裝備用。對照組在腹腔置管引流、腹腔灌注及超聲藥物穴位透入均同治療組，腹水1號方改為生理鹽水，治療時間及療程同治療組。

1.2.2 觀察指標 （1）腹水引流間隔時間：在本研究周期內（14 d）患者首次接受腹腔置管引流到再次接受腹腔引流的時間；需再次腹腔引流的標準為腹水量增長為基線腹水量的1倍。（2）臨床癥狀，如乏力、腹脹、納呆、尿量減少，并擬定臨床癥狀積分量化標準：無為0分，輕為1分，中為2分，重為3分；統計治療前后積分變化[2]。（3）參照WHO制定腹水療效標準，完全緩解（CR）：腹水完全消失；部分緩解（PR）：腹水最大深度減少大于或等于50%；無效（PD）：腹水無明顯減少或繼續增多。總有效率（%）=（CR 例數+PR 例數）/總例數×100%。（4）不良反應：監測患者的消化道反應、血常規、肝腎功能、電解質。

1.3 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，符合正態分布采用配對t檢驗，不符合正態分布采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組腹水引流間隔時間比較 治療組腹水引流間隔時間[（10.52±3.65）d]明顯長于對照組[（7.13±2.13）d]，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 2組治療前后臨床癥狀積分比較 2組治療前后癥狀均有所改善，但治療組癥狀改善程度明顯好于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組治療前后臨床癥狀積分比較（±s，分）

表1 2組治療前后臨床癥狀積分比較（±s，分）

注：與同組治療前比較，aP＜0.01，cP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

尿量減少組別n 時間 乏力 腹脹 納呆2.48±0.491.14±0.31ab 2.46±0.381.37±0.41c治療組對照組30303030治療前治療后治療前治療后2.17±0.651.04±0.35ab 2.32±0.541.58±0.47c 2.59±0.741.09±0.32ab 2.68±0.731.35±0.38c 2.39±0.681.47±0.42ab 2.41±0.761.78±0.57c

2.3 2組臨床療效比較 觀察組治療總有效率（73.33%）高于對照組（56.67%），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組臨床療效比較

2.4 安全性評價 60例患者在治療期間均未發生藥物引起的肝腎損害、呼吸困難、心力衰竭等嚴重不良反應。主要不良反應為骨髓抑制、惡心嘔吐、腹瀉，發生率分別為18.33%、15.00%、11.67%。骨髓抑制一般發生在腔內灌注治療后的3～7 d，予以升白針或口服升白細胞藥物后均恢復正常；惡心嘔吐多出現在灌注后1～2 d，予以自行緩解或止吐等對癥處理可緩解；腹瀉表現為大便次數增多，無脫水征象，多出現在灌注后3～5 d，予以調節腸道菌群或止瀉治療均可緩解。

3 討 論

惡性腹水是晚期腫瘤患者常見的臨床表現之一，具有量大、頑固、反復出現的特點，易出現乏力、腹脹、腹痛、下肢水腫、呼吸困難等癥狀，對患者的生活質量造成嚴重影響，危及患者的生命。現代分子生物機制研究表明，腹水的產生常由于腫瘤細胞轉移種植在腹腔網膜，導致局部血管內皮生長因子水平升高，促進新生血管生成及引起血管通透性增加，從而使含有較多蛋白質的滲出液溢入腹腔內[3]，同時腫瘤細胞轉移至腹腔，還能引起金屬基質蛋白家族蛋白酶分泌增加，降解基底膜及細胞外基質，促進新生血管生成，提高新生血管的通透性，導致腹水的發生[4]。另外由于腫瘤壓迫或栓塞血管及淋巴管引起回流障礙也可形成腹水，加之腫瘤消耗、惡病質狀態、重度低蛋白血癥等干擾腹腔重吸收過程，從而使腹水更加難以控制。

針對惡性腹水的治療以控制全身疾病為主，局部處理可顯著改善患者的癥狀，但惡性腹水易復發，甚至形成惡性循環，直接影響患者生存率。目前臨床上常采用腹腔置管引流、腔內灌注化療、靶向治療、生物制劑及局部熱療等局部方法控制腹水[5]。順鉑作為目前臨床上最常見的抗癌藥，其特點是可以腹腔灌注用藥，且對多種腫瘤均具有控制作用，是目前臨床上治療惡性腹水最廣泛的化療方案，但化療后骨髓抑制、消化道反應、腎毒性等不良反應也限制了其在臨床上的應用[6]。這也為中醫的介入提供了治療契機。

惡性腹水屬中醫“鼓脹”范疇。《靈樞·水脹篇》據載“鼓脹何如?歧伯曰：腹脹，身皆大，大與膚脹等也。色蒼黃，腹筋起，此其候也?！倍鄶滇t家認為其病機是肝脾腎三臟功能失調，氣滯、血瘀、水飲停滯腹中所致。肝郁氣滯，脾失運化是形成鼓脹的最初病機，加之肝脾病變日久累及于腎，腎之氣化失常，不能氣化水液，致使水濕內停，是導致鼓脹日久的主要因素。因此，行氣化瘀利水為治療該病的基本治則，本科曾應用腹水1號方外敷配合艾灸治療惡性腹水40例，取得顯著臨床效果[7]。腹水1號方基本組方為桂枝、茯苓、澤瀉、白術、大腹皮、澤蘭、桃仁、川芎、紅花、路路通、三七粉、九香蟲，其組方原理以利水為主，以五苓散為基礎方，方中茯苓、豬苓甘淡滲濕，通利膀胱為君藥；澤瀉干咸入腎，氣化水液，利水祛為臣藥；佐以白術健脾燥濕，桂枝溫通膀胱氣化，健脾祛濕，又能化氣利水。配合澤蘭、大腹皮、路路通理氣通絡，利水消腫，桃仁、紅花、川芎、三七粉起活血化瘀之功效，少佐九香蟲行氣溫中，以達溫陽利水之功效。近年來，中醫外治法在治療惡性腹水方面中取得顯著療效，許建新等[8]應用腹水消外敷治療晚期腫瘤惡性腹水，可以減少患者的重復穿刺率，且穿刺間隔時間也明顯延長，在改善腹脹腹痛、食少納差、尿少等方面具有明顯優勢。江麗萍[9]采用芒硝外敷臍周腹部（神闕穴）治療，顯著改善患者的腹脹癥狀，縮小腹圍，且避免了藥物的消化道反應及肝腎損害，有效率達80.0%以上。李壽杰[10]根據中醫辨證分型，針對脾腎陽虛型惡性腹水外敷逐水膏于中極穴上，腹水緩解明顯，總有效率達到83.3%，療效優于常規西醫治療組。中藥外用是中醫內病外治的特色，是祖國醫學的重要組成部分。超聲藥物透入采用物理手段，通過靶位精確給藥，能使藥物透過皮膚進入體內病變組織和器官，間接發揮藥物的治療作用。作為現代醫學對中醫外治一種重要的補充療法，目前在臨床上被廣泛應用。

本研究采用超聲藥物透入腹水1號方于神闕穴、中極穴上，既可發揮腹水1號方行氣化瘀利水的功效，又可以經絡和穴位為載體和通道，通過人體體表穴位促進藥物吸收，再通過經絡的運行使相應臟腑接觸到更高濃度的藥物，在藥物與經絡效應的雙重作用下控制惡性腹水。研究結果證實，超聲藥物透入腹水1號方可以延長腹水引流間隔時間，并改善患者乏力、腹脹、納呆、尿量減少等癥狀，總有效率達73.33%，療效顯著，且不良反應小，值得進一步在臨床推廣應用。

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[7] 劉娜，孟令占，程俊，等.自擬腹水方外敷配合艾灸治療惡性腹水40例臨床觀察[C]//世界中醫藥學會聯合會腫瘤外治法專業委員會第二屆國際學術年會暨首屆中醫腫瘤臨床創新與標準化論壇論文集，北京，2015：228?229.

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