中摩剖宮產(chǎn)術(shù)式對再次手術(shù)的影響*

顧佳士，胡 花，戴海燕，朱玉婷（上海市浦東醫(yī)院婦產(chǎn)科 201300）

剖宮產(chǎn)作為產(chǎn)科臨床上解決難產(chǎn)及其嚴(yán)重并發(fā)癥的主要手段，其比重逐年增高，據(jù)摩洛哥沙溫省立醫(yī)院10年數(shù)據(jù)統(tǒng)計[1]，剖宮產(chǎn)率由2001年的17%逐漸上升為2011年的36%。新式剖宮產(chǎn)術(shù)，因其手術(shù)快、胎兒娩出時間短、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，使其成為摩洛哥產(chǎn)科醫(yī)生常規(guī)術(shù)式。作者于2017年2月起在摩洛哥塔扎省立醫(yī)院工作，就該院產(chǎn)科再次剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后觀察情況進(jìn)行報道，同時將其與我國傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)術(shù)、我國改良新式剖宮產(chǎn)術(shù)進(jìn)行比較，以期分析手術(shù)方式的科學(xué)合理性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年3—9月于摩洛哥塔扎省立醫(yī)院產(chǎn)科住院需再次行剖宮產(chǎn)術(shù)的瘢痕子宮孕婦112例，麻醉方式均為全身麻醉，通過詢問病史獲取前次手術(shù)資料，按前次剖宮產(chǎn)術(shù)式將其分為3組：摩洛哥新式剖宮產(chǎn)組（A組）47例，年齡21～37歲，孕37～42周，前次剖宮產(chǎn)至今時間（簡稱剖齡）1.5～7.0年；我國傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)組（B組）14例，年齡21～31歲，孕38～42周，剖齡3.3～8.0年；我國改良新式剖宮產(chǎn)組（C組）51例，年齡20～38歲，孕38～42周，剖齡1.6～7.5年。3組孕婦年齡、孕周、剖齡比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。3組孕婦均有剖宮產(chǎn)指征，不宜陰道試產(chǎn)，其前次剖宮產(chǎn)術(shù)后恢復(fù)良好，無傷口感染、無發(fā)熱、腹部傷口甲級愈合。

表1 3組孕婦基本情況比較（±s）

表1 3組孕婦基本情況比較（±s）

組別A組B組C組n 471451年齡（歲）27.17±3.9726.71±3.2728.14±4.43孕周（周）39.66±1.1139.85±1.2339.70±1.10剖齡（年）4.58±1.194.80±1.094.41±1.40

1.2 方法

1.2.1 治療方法

1.2.1.1 前次手術(shù) （1）A組采用摩洛哥新式剖宮產(chǎn)術(shù)，即以色列式剖宮產(chǎn)術(shù)；（2）B組采用我國傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)術(shù)，即下腹正中縱切口式子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，操作步驟參照劉新民編寫的《婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)》第3版[2]，術(shù)后腹部切口壓沙袋或綁腹帶防滲血；（3）C組采用我國改良新式剖宮產(chǎn)術(shù)，在摩洛哥新式剖宮產(chǎn)術(shù)上進(jìn)行以下改良：①非常規(guī)紗墊排墊腹腔腸管，非常規(guī)取子宮至腹腔外；②常規(guī)縫合膀胱子宮反折腹膜及壁腹膜。

1.2.1.2 再次手術(shù) B組孕婦再次手術(shù)仍行傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)術(shù)，其他2組常規(guī)行改良新式剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)切口均取原手術(shù)瘢痕處。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察并記錄3組孕婦再次手術(shù)中有無盆腹腔粘連及粘連程度。粘連程度判定標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）無粘連；（2）輕度粘連，易分離，僅網(wǎng)膜與子宮部分粘連，或子宮與腹膜、腹壁輕度粘連；（3）中度粘連，尚可分離，子宮體與腹膜多點(diǎn)廣泛粘連；（4）重度粘連，難分離，子宮與膀胱、腸管等緊密粘連。觀察并記錄3組孕婦手術(shù)時間、術(shù)中出血量、胎兒娩出時間、術(shù)后排氣時間、疼痛持續(xù)時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計軟件分析所得數(shù)據(jù)，計量資料以±s表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，比較采用Kruskal?WallisH檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者盆腹腔粘連情況及程度比較 A、B、C組盆腹腔粘連發(fā)生率分別為 72.3%（34/47）、42.9%（6/14）、25.5%（13/51），3組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。C組無重度粘連發(fā)生，且輕、中度粘連發(fā)生率呈遞減趨勢；A組重度粘連發(fā)生率最高（14.9%），3組盆腹腔粘連程度比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 3組剖宮產(chǎn)術(shù)中盆腹腔粘連程度比較[n（%）]

2.2 3組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較 C組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、胎兒娩出時間、術(shù)后排氣時間優(yōu)于其他2組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；A、B組術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；A組術(shù)后疼痛持續(xù)時間與C組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但二者明顯短于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 3組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較（±s）

表3 3組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較（±s）

注：與C組比較，aP＜0.05；與A組比較，bP＞0.05，cP＜0.05

組別A組B組C組疼痛持續(xù)時間（h）10.7±4.327.0±5.0ac 10.1±2.7b n 471451手術(shù)時間（min）36.1±16.5a 49.2±11.8ab 27.2±2.6術(shù)中出血量（mL）334.4±174.1a 269.1±103.2ab 165.0±72.7胎兒娩出時間（min）4.9±1.8a 7.0±1.0ac 2.5±0.8術(shù)后排氣時間（h）16.0±4.1a 28.2±9.3a 10.6±3.1

3 討 論

剖宮產(chǎn)術(shù)擁有百年歷史，子宮下段剖宮產(chǎn)[4]具有術(shù)中出血量少、手術(shù)視野暴露全面、盆腹腔操作便捷等特點(diǎn)，是產(chǎn)科醫(yī)生臨床工作中的首選術(shù)式。1996年以色列STARK教授將新式剖宮產(chǎn)術(shù)[5]引入我國，且因其損傷小、出血少、疼痛輕、切口愈合好、美觀等優(yōu)點(diǎn)，也受到了摩洛哥產(chǎn)科醫(yī)生的推崇。這種術(shù)式，術(shù)后腹膜是否會自然愈合、是否會發(fā)生盆腹腔粘連一直是產(chǎn)科醫(yī)生共同關(guān)注的問題。但隨著剖宮產(chǎn)率的升高，我國和摩洛哥都面臨著瘢痕子宮再次妊娠即再次手術(shù)的嚴(yán)峻考驗。有不少臨床工作者觀察發(fā)現(xiàn)，新式剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦再次手術(shù)中盆腹腔粘連較重[6?9]。

盆腹腔粘連嚴(yán)重導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險增加，尤其是再次剖宮產(chǎn)，因其用于解決產(chǎn)科難產(chǎn)、胎兒窘迫等并發(fā)癥，如進(jìn)腹困難、粘連出血、術(shù)野暴露困難等弊端，導(dǎo)致新生兒窒息發(fā)生率增加、盆腹腔臟器損傷等[9]。數(shù)年來臨床醫(yī)生不斷努力改進(jìn)手術(shù)方式[7，10?13]。本研究結(jié)果顯示，我國醫(yī)生在摩洛哥新式剖宮產(chǎn)術(shù)基礎(chǔ)上改進(jìn)2點(diǎn)，不常規(guī)排腸墊，不拉網(wǎng)膜覆蓋子宮切口，不取子宮出腹腔，盡量保持盆腹腔原樣，并縫合膀胱子宮反折腹膜及壁腹膜，結(jié)果盆腹腔粘連發(fā)生率為25.5%，是3種剖宮產(chǎn)術(shù)中最低的。粘連的形成與腹膜纖維蛋白的沉積和纖維蛋白的溶解能力之間的不平衡有關(guān)[14]。盡量減少對盆腹腔臟器的破壞，保持盆腹腔原樣，維持盆腔積液及臟器表面腹膜纖維蛋白的沉積與溶解能力間的自身平衡，可明顯減少粘連的發(fā)生，本次觀察數(shù)據(jù)支持該理論。所以剖宮產(chǎn)縫合膀胱子宮反折腹膜及壁腹膜是很重要的手術(shù)步驟。粘連的發(fā)生是多重因素的結(jié)果，包括感染、出血、異物反應(yīng)、缺血、組織創(chuàng)傷、組織發(fā)熱等，而我國傳統(tǒng)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，以手術(shù)視野暴露全面為優(yōu)勢，粘連發(fā)生率位居第2，恰恰是因為手術(shù)暴露范圍大，與異物接觸概率相應(yīng)增高；腹膜損傷大，打破腹膜纖維蛋白的沉積與溶解間平衡；腹膜切口位置高[9]，易與腹腔臟器及子宮前壁接觸，術(shù)后因切口張力大，為防傷口滲血，腹部沙袋加壓或綁腹帶的概率增高，導(dǎo)致腹脹術(shù)后排氣時間延長，網(wǎng)膜腸管與切口接觸時間長且反復(fù)刺激，最終導(dǎo)致粘連發(fā)生。盆腹腔粘連率達(dá)72.3%的摩洛哥新式剖宮產(chǎn)，曾經(jīng)因其手術(shù)快、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)而被臨床廣泛應(yīng)用，但不對合腹直肌、不關(guān)閉盆腹膜，即便網(wǎng)膜拉至切口處，術(shù)后腹脹翻身活動等極易使斷離的腹膜移位，增加盆腹腔與筋膜層相通的概率。裸露粗糙的創(chuàng)面、纖維蛋白的滲出，直接在盆腹腔內(nèi)形成纖維蛋白黏附極化，從而導(dǎo)致粘連的發(fā)生，致使新式剖宮產(chǎn)重度粘連的發(fā)生率較高。

本研究結(jié)果顯示，改良后的新式剖宮產(chǎn)術(shù)后患者再次剖宮產(chǎn)術(shù)中手術(shù)時間最短，出血量最少，胎兒娩出最快，術(shù)后排氣最早，疼痛恢復(fù)最快，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。因改良后的剖宮產(chǎn)術(shù)式粘連發(fā)生率最低，且較輕，如同初次剖宮產(chǎn)般，自然吸取了新式剖宮產(chǎn)的各項優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)快、時間短、出血少、恢復(fù)快等。傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)因粘連加重，逐層進(jìn)腹，粘連分解，創(chuàng)面多至出血增多，終致胎兒娩出時間延長，可使新生兒窒息發(fā)生率增高；且縱向切口張力大，需逐層關(guān)腹，總手術(shù)時間延長，麻醉用藥時間延長，使術(shù)后腹脹概率增加，排氣時間延長，疼痛恢復(fù)延緩。而新式剖宮產(chǎn)術(shù)后粘連嚴(yán)重，因分解粘連使胎兒娩出時間較改良剖宮產(chǎn)長，但進(jìn)腹方式是撕拉式，比傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)用時稍短，故摩洛哥新剖宮產(chǎn)組的手術(shù)用時及胎兒娩出時間介于我國傳統(tǒng)式剖宮產(chǎn)組及改良新式剖宮產(chǎn)組之間，但粘連嚴(yán)重，分離創(chuàng)面滲血，手術(shù)時間長，使手術(shù)出血量較改良新式剖宮產(chǎn)明顯增多；該組患者為橫切口，術(shù)后極少腹部壓沙袋，降低腹脹概率，排氣較傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)早，但因盆腹腔粘連重，故該組排氣較改良新式剖宮產(chǎn)組晚；該組患者與改良新式剖宮產(chǎn)均為橫切口，術(shù)后恢復(fù)快，腹脹概率低，故疼痛持續(xù)時間較傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)組短。目前多數(shù)學(xué)者研究支持該結(jié)論[15?17]，手術(shù)仍需不斷改進(jìn)，以避免或減輕這些并發(fā)癥的發(fā)生。國內(nèi)傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)術(shù)式在產(chǎn)科臨床工作中的應(yīng)用仍占較大比重，就現(xiàn)狀而言，我國改良新式剖宮產(chǎn)既充分利用新式剖宮產(chǎn)優(yōu)點(diǎn)，又降低盆腹腔粘連的發(fā)生，故應(yīng)摒棄傳統(tǒng)觀念，將改良新式剖宮產(chǎn)作為孕婦初次剖宮產(chǎn)的首推術(shù)式。

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