品管圈在腦卒中吞咽困難患者中防誤吸的應用

田 潔，李曉敏（內江市第一人民醫院神經內科，四川641000）

品管圈（QCC）就是由相同、相近或互補性質的工作場所的人們自動自發組成數人一圈的活動團隊，通過全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序、活用科學統計工具及品管手法來解決工作現場管理、文化等方面所發生的問題及課題[1]。

腦卒中是嚴重危害人類健康和生命安全的常見難治性疾病，具有高發病率、高死亡率、高致殘率特點[2]，其中有22%～65%的患者存在吞咽困難，常常發生誤吸，導致患者出現肺部感染，嚴重者甚至可發生窒息，進而導致患者死亡率升高[3]。誤吸的發生會延長患者的住院時間、增加死亡率，因此，如何對腦卒中吞咽困難患者采取及時、有效的干預措施，降低其誤吸發生率，是神經內科醫護人員面臨的一項重要任務。

本科于2017年2—8月開展了腦卒中吞咽困難患者防誤吸QCC活動，并運用PDCA的方法實施各項對策，效果顯著。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 成立QCC小組 通過自愿報名的方式成立QCC活動小組，共加入6名圈員，包含5名護士和1名醫生，設立圈長1名，由醫院QCC委員會專家擔任輔導員。通過召開圈會，征集圈名圈徽設計，經全體圈員投票最終將圈名定為“救生圈”，寓意“挽救生命，救人于危難之中”，并設有圈徽。

1.2 確定活動主題 全體圈員運用頭腦風暴法，羅列出護理服務質量中遇到的問題，通過上級政策、重要性、迫切性、圈能力4個維度及主題評價表以“5、3、1”評分法匯總分數，確定出本次活動的主題為“降低腦卒中吞咽困難患者誤吸發生率”。

1.3 擬定活動計劃 根據主題，運用5W1H分析法制定活動計劃表[4]，包括擬定計劃、現況把握、目標設定、解析、對策擬定、對策實施與檢討、效果確認、標準化、檢討改進共10項內容。活動周期為2017年2—8月，主要運用了頭腦風暴法、流程圖、柏拉圖、魚骨圖、關聯圖、查檢表、雷達圖等QCC工具。

1.4 現況把握 經調查顯示，本科2017年1—2月腦卒中吞咽困難患者誤吸發生率為31.5%（29/92）。繪制腦卒中患者吞咽評估流程圖見圖1，明確可能導致主要問題點發生的環節，進行檢查并繪制柏拉圖（圖2），依照八二定律，確定本次活動的改善重點為功能鍛煉、護理指導、觀察評估，占88.2%。

1.5 目標設定 運用品管手法擬定目標，圈員能力用“5、3、1”評分法進行打分，明確圈能力為60.3%。目標值[5]=現況值-（現況值×改善重點×圈能力）=31.5%-（31.5%×88.2%×60.3%）=14.8%。見圖3。

1.6 解析 全體圈員采取頭腦風暴法，針對改善重點為何護理指導執行不到位和為何功能鍛煉執行不到位進行要因分析，繪制魚骨圖（圖4、5），針對改善重點為何評估觀察不到位，繪制關聯圖（圖6），以正負相加得出的數值小于或等于-1的項目為評選出的關鍵中間因素，制定要因評分表進行真因驗證，繪制出柏拉圖，根據八二定律，明確真因。

1.7 對策擬定 全體圈員集思廣益，針對以上3個改善重點提出若干對策，并對每一對策依可行性、經濟性、效益性等指標進行評分確定對策，提出問題解決辦法及對策，見表1。

圖1 腦卒中患者吞咽評估流程圖

圖2 改善前柏拉圖

圖3 目標值設定條形圖

1.8 對策實施

1.8.1 完善進食時防誤吸的使用工具 （1）為規范床頭調整角度，在床頭加裝簡易量角器[6]；（2）利用可調節的夾子改變胃管管徑，控制灌食速度[7]；（3）設計出帶有安全帶的飲食靠墊，維持患者進食體位。

1.8.2 做到有效評估與觀察 （1）增加評估次數；（2）由醫生對每一位腦卒中患者入院時、病情變化時采用標準吞咽功能評價量表（SSA）進行階段性評估；（3）護理人員將重點巡視內容及巡視對象納入交接班內容。

圖4 護理指導執行不到位魚骨圖

圖5 功能鍛煉執行不到位魚骨圖

圖6 評估觀察不到位關聯圖

表1 降低腦卒中吞咽困難患者誤吸發生率的對策

1.8.3 護理人員掌握吞咽困難患者防誤吸的知識，宣教到位 （1）對全科護理人員進行規范用語、鼻飼操作流程、康復訓練的培訓，并組織考核，護士長抽查，做到過關率100%；（2）增強護士宣教意識；（3）制定宣教時間，按計劃進行宣教。

1.8.4 宣教形式多樣化 （1）制作圖文并茂的宣教手冊；（2）采取多種方式加強患者宣教，如發放宣教手冊、現場演示；（3）利用科室微信公眾號發布宣教內容；（4）自制功能鍛煉短片，供患者觀看；（5）召開病友會，講解宣教知識，現場演示，提高患者及家屬的參與性。

1.9 統計學處理 應用SPSS18.0統計軟件進行數據分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 有形成果 實施QCC對策后，2017年7—8月通過查檢表登記誤吸發生例數12例，誤吸發生率為13.8%。進步率（%）=[（改善前-改善后）/改善前]×100%=（31.5%-13.8%）/31.5%×100%=56.2%，即較改善前下降56.2%。目標達成率（%）=（改善后-改善前）/（目標值-改善前）=（13.8%-31.5%）/（14.8%-31.5%）×100%=106.0%。實施QCC活動后腦卒中吞咽困難患者誤吸發生率有所下降，差異有統計學意義（P＜0.05﹚，見表2。

表2 活動前后腦卒中吞咽困難患者誤吸發生率比較

2.2 無形成果 實施QCC活動前后，采用評分表對每位圈員進行調查，評分表內容包括：課程的興趣、QCC的認識、質量改善手法的運用、面對問題的勇氣、活動信心、團隊精神、認知程度、溝通及協調共8個項目，每項最高10分，最低1分，繪制成雷達圖（圖7），結果顯示圈員在上述8個方面均得到了不同程度的提高。

圖7 改善前后無形成果雷達圖

2.3 標準化 通過本次QCC活動，本科制定了腦卒中吞咽困難患者防誤吸標準作業流程，并繪制相應的流程圖（圖8）。

3 討 論

3.1 QCC活動在腦卒中吞咽困難患者防誤吸活動中的意義 腦卒中吞咽困難患者誤吸是神經內科臨床工作中常見的不良事件，一旦發生將嚴重影響患者神經功能的恢復，甚至會導致患者窒息死亡[8?10]。如何有效地預防患者誤吸的發生，目前已成為神經內科醫護人員急需解決的醫療安全問題。通過本次QCC活動，發現腦卒中吞咽困難患者發生誤吸與患者吞咽功能鍛煉、護理指導、醫護人員的評估觀察等有關。因此，我們通過QCC活動，建立了規范的吞咽困難管理模式，對降低本科腦卒中吞咽困難患者誤吸發生率具有重要意義。

圖8 腦卒中吞咽困難患者防誤吸標準作業流程圖

3.2 醫護一體化，醫護人員共同參與患者診療 由于本次活動主題涉及面廣，需要醫護人員相互協作，也進而實現了醫護人員參與患者治療護理全過程的服務目標。

3.3 QCC活動提升了護理人員自身素質 通過QCC活動，護理人員的護理理念發生了根本性轉變，激發了護理人員參與質控、參與管理的意識，充分調動了全體圈員質量管理積極性，使工作由被動轉為主動，為護理人員創造了一個輕松、愉悅、積極向上的工作環境。同時護理人員通過不斷地開拓思維、不斷地學習，使專業知識和QCC方法的運用得到提升。

QCC是一種科學的管理手段。QCC活動在降低腦卒中吞咽困難患者誤吸發生率的應用中效果顯著，可有效提高患者安全，提升患者滿意度，也有利于護理人員持續改進護理質量，提高護理效率，提升護理品質，值得應用推廣。

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