腹膜透析患者記憶功能障礙研究

李夢穎，許慧慧，馮曉然

(九江市第一人民醫院、南昌大學附屬九江醫院腎內科，江西 九江 332000)

隨著慢性腎臟病(CKD)發病率的增高，終末期腎臟疾病(ESRD)患者正逐年增加。腹膜透析(PD)作為一種重要的腎臟替代治療方式，具有獨立性、個體性、居家性等特點，但同時對患者認知功能的要求較高，而記憶、計算、時空間定向等記憶功能是認知領域中重要的組成部分。有研究[1]表明，CKD患者可能存在較普遍的認知功能損害而未被重視，影響患者的生存預后及生活質量。本文旨在分析PD患者記憶功能及記憶障礙的發生率及其危險因素，將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

納入標準：年齡≥18歲、透析時間≥3個月。排除標準：年齡≥70歲，腦卒中既往史；嚴重軀體疾??；精神障礙史陽性；色盲或色弱者；不能理解或完成測試者。

收集2015年5月至2017年5月在九江市第一人民醫院總院PD中心透析并規律隨訪的患者，共30例為PD組。男16例，女14例；年齡(50.6±14.1)歲，ESRD原發?。耗I小球腎炎12例，糖尿病腎病10例，高血壓腎病5例，其他3例,受教育年限(7.5±2.1)年、BMI(20.8±2.4)kg·m-2。另以本院體檢中心30例健康人群為對照組，男16例，女14例，年齡(49.3±12.5)歲,受教育年限(8.3±1.9)年、BMI(21.3±1.7)kg·m-2。2組年齡、性別、受教育年限和BMI等比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 觀察項目

空腹取血，測血紅蛋白、尿素氮、肌酐、白蛋白、總膽固醇、三酰甘油、同型半胱氨酸等。收集和測定PD組24 h腹透液和尿肌酐、尿素氮等指標，利用PD Adequest軟件得出尿素清除指數(Kt/V)、殘余腎肌酐清除率(rGFR)。腹膜平衡實驗(PET)測4 h腹透液肌酐/血肌酐值(D/Pcr)，判斷腹膜轉運類型等。

記憶功能的評估:采用修訂的韋氏記憶量表(WMA)，包括1→100、100→1、累加、圖片回憶、圖片再認、視覺再生、聯想學習、觸摸記憶、理解記憶及背數等分測驗。其中長時記憶包括：經歷、定向、數字順序關系(1→100、100→1、累加)3個分測驗;短時記憶包括：圖片回憶、再認、視覺再生、聯想、觸覺和理解記憶6個分測驗;瞬時記憶為背數字。觸摸測驗采用加權分。根據手冊分別計算各分測驗的量表粗分和量表分，最后計算總量表分并查表得出記憶商數(MQ)，以MQ<85為記憶功能障礙的標準[2]。該評估由接受培訓的心理測試人員完成。

1.3 統計學方法

應用SPSS19.0統計軟件對所得數據進行分析。計量、計數資料分別采用t、χ2檢驗；相關危險因素采用多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組記憶功能比較

2組關于記憶功能的經歷、1→100等比較差異無統計學意義(P>0.05)；而定向、數字順序100→1和累加、圖片回憶、圖片再認、視覺再生、聯想學習、觸摸記憶、理解記憶、背數、總量表分及MQ比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。PD組患者有6例被判定為記憶功能障礙。

表1 2組記憶功能比較 分

2.2 PD患者記憶功能障礙的Logistic回歸分析

將臨床可能的危險因素如年齡、性別、受教育年限、BMI、白蛋白、血紅蛋白、同型半胱氨酸、高血壓、糖尿病、rGFR、Kt/V是否達標、腹膜轉運類型等變量進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示高血壓、糖尿病及Kt/V≥1.7為PD患者記憶功能障礙的獨立危險因素，見表2。

3 討論

記憶是過去經驗在人腦中的反映，是處理、貯存和回憶信息的能力，是一切思維和想象等復雜的高級心理活動的基礎，根據保存時間可分為瞬間、短時和長時記憶[3]。有研究認為記憶障礙有發展為癡呆及認知功能嚴重損害的可能；而認知功能損害是指在記憶、計算、定向、結構能力、執行能力、語言理解和表達等領域中的缺陷，是ESRD患者出現死亡、終止透析、住院率增加等不良結局的高危因素[4]。

本研究結果顯示PD患者記憶總量表分和MQ分均低于健康對照組。除經歷、1→100無明顯差異外，各項分測驗得分也普遍偏低，其中以短時記憶受影響最明顯，如圖片回記、再認、視覺再生、聯想學習等，理解記憶亦明顯下降。提示PD患者記憶功能整體低下，并表現在瞬間、短時和長時多個方面。

本文多因素Logistic回歸分析發現，高血壓、糖尿病及Kt/V≥1.7是PD患者認知功能損害的獨立影響因素。有研究[5-7]證實，長期高血壓導致海馬神經元變性壞死，長時程增強效應(LTP)形成減少，影響神經元信息傳遞，直接或間接地損害膽堿能神經元的功能，使學習、記憶等腦功能受損。而糖尿病造成認知障礙的原因錯綜復雜，內在代謝異常尤其是糖代謝異常、腦血管結構和功能異常、興奮性氨基酸調節失常引起神經元凋亡、膽堿能神經元系統退化等眾多因素均可能參與發病[8]。

透析患者體內毒素的積聚可影響多種神經遞質的代謝，常出現大腦前部及基部神經節異常、無癥狀卒中及腦白質變性，從而引起認知記憶力的減退[9]。本文分析得出PD患者的透析充分性指標Kt/V是記憶功能損害不同于普通人群的危險因素(OR=0.463，P<0.01)。提示伴隨于腎功能衰竭的毒素代謝紊亂等并發癥是患者記憶功能損害的非傳統危險因素。但本研究樣本量有限，仍需前瞻、大樣本研究，并集中分析腎衰竭相關變量如：透析方式、殘腎功能、血管鈣化、血液黏滯性、營養代謝、微炎癥狀態等可能影響記憶水平的多種臨床因素。

總之，PD患者記憶功能普遍低下，高血壓、糖尿病及透析不充分是該類人群記憶功能損害的獨立危險因素。積極評估患者的記憶水平，控制高血壓、控制血糖、提高透析充分性等干預措施有利于改善其記憶功能水平。

[1] Foster R,Walker S,Brar R，et al.Cognitive impairment in advanced chronic kidney disease: the Canadian frailty observation and interventions trial[J].Am J Nephrol，2016，44(6)：473-480.

[2] 汪洪，劉詩翔，舒子正，等.甲狀腺功能亢進患者記憶功能的研究[J].中國行為醫學科學，2007，16(6)：507-508.

[3] Kallenberg M H,Kleinveld H A,Dekker F W，et al.Functional and cognitive impairment,frailty,and adverse health outcomes in older patients reaching ESRD-a systematic review[J].Clin J Am Soc Nephrol，2016，11(9)：1624-1639.

[4] Kurella Tamura M,Yaffe K.Dementia and cognitive impairment in ESRD：diagnostic and therapeutic strategies[J].Kidney Int，2011，79(1)：14-22.

[5] Levine D A，Langa K M.Vascular cognitive impairment: disease mechanisms and therapeutic implications[J].Neurotherapeutics，2011，8(3)：361-373.

[6] 楊志秀，羅麗華，尚正良，等.糖尿病患者MRI表現與認知功能障礙分析[J].中國實用神經疾病雜志，2012，15(24)：76-77.

[7] Salcedo I，Tweedie D，Li Y，et al.Neuroprotective and neurotrophic actions of glucagon-like peptide-1:an emerging opportunity to treat neurodegenerative and cerebrovascular disorders[J].Br J Pharmacol，2012，166(5)：1586-1599.

[8] 趙燕.2型糖尿病患者神經心理及功能磁共振的研究[J].中華行為醫學與腦科學雜志，2006，15(8)：695-697.

[9] Radi J,Ljuti D,Radi M，et al.The possible impact of dialysis modality on cognitive function in chronic dialysis patients[J].Neth J Med，2010，68(4)：153-157.