超低頻經顱磁刺激治療慢性失眠的療效

邵銀進，李海粟，吳桂華

(贛州市人民醫院康復醫學科,江西 贛州 341000)

失眠通常指患者對睡眠時間和(或)睡眠質量不滿足并影響其日間社會功能的一種主觀體驗[1]，其主要臨床表現包括入睡困難(入睡時間超過30 min)、睡眠維持障礙(整夜覺醒次數≥2次)、早醒、睡眠質量下降和總睡眠時間減少(通常少于6 h)等，同時伴有日間功能障礙。失眠根據病程分為急性失眠(病程<1個月)、亞急性失眠(1個月≤病程<6個月)和慢性失眠(病程≥6個月)[1]。目前臨床治療慢性失眠患者的常規方法為藥物干預，但藥物依賴性及不良反應不容忽視。超低頻經顱磁刺激作為現代康復的一項新技術、新方法已逐漸應用到慢性失眠治療中；相關臨床實踐及文獻報道顯示[2]，超低頻經顱磁刺激可減輕慢性失眠患者癥狀，改善其生活質量。本文采用超低頻經顱磁刺激治療慢性失眠癥患者，將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入和剔除標準

納入標準：1)伴有失眠癥狀，如入睡困難、多夢、易醒、總睡眠時間減少等，影響患者日間功能；2)每周失眠發生次數>3次，病史持續6個月以上；3)經診斷其失眠不屬于任何一種軀體疾病或心理障礙癥狀的一部分；4)入選前1周患者均每日睡前30 min內口服右佐匹克隆3 mg；5)年齡≥18歲；6)患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。

剔除標準：1)有腦器質性疾病史、癲癇病史、嚴重軀體疾病、精神發育遲滯等；2)安裝心臟起搏器者；3)有酒精、藥物依賴及精神活性物質濫用史；4)妊娠或哺乳期婦女；5)對磁療有明顯不良反應者。

1.2 研究對象及分組

選取2014年7月至2016年3月在贛州市人民醫院康復醫學科治療的慢性失眠患者60例，均符合中華醫學會神經病學分會睡眠障礙學組修訂的失眠癥診斷標準[1]。其中男22例，女38例；年齡(45.6±8.8)歲；病程6個月～35年；文化程度大專及以上43例，大專以下17例。

1.3 治療方法

入選前1周，每天睡前30 min內口服右佐匹克隆3 mg；入選第1周每晚口服1次，第2周隔日口服1次，第3周每隔2日口服1次，第4周不再服用藥物。4周為一療程。

采用KF-10ILF型超低頻經顱磁刺激儀(由深圳市康立高科技有限公司生產)進行治療，患者雙側額頂區位于治療帽內，刺激模式和參數選擇γ-氨基丁酸(GABA)20 min、5-羥色胺(5-HT)15 min,刺激強度為400 Gs(1 T=104Gs)，刺激頻率<0.2 Hz，每日1次，每次35 min，每周治療5次，4周為一療程。

1.4 療效評定標準

于治療前和治療1、2、3及4周時采用匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI)評定睡眠質量[3-5]。PSQI量表由19個自評和5個他評條目構成，其中第19個自評條目和5個他評條目不參與計分。所有的條目分為主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物及日間功能7個成分。每個成分按0～3計分，累計各成分得分即為PSQI總分，總分范圍為0～21分，得分越高表示睡眠質量越差[4]。

依據阿森斯失眠量表(AIS)[6]減分率評定療效。AIS是一種睡眠質量自測量表，量表共包括入睡時間、夜間蘇醒、比期望的時間早醒、總睡眠時間、總睡眠質量、白天情緒、白天身體功能、白天思睡8個條目，每個條目從無到嚴重采取四級評分法:“沒問題”計0分、“輕微延遲”計1分、“顯著延遲”計2分、“延遲嚴重或沒有睡覺”計3分。各個因子得分相加為AIS總分，其范圍在0～24分，得分愈高，睡眠質量越差。總分<4分表示無睡眠障礙，4～6分表示可疑失眠，>6分表示失眠[6]。減分率≥75%為顯效，≥50%為有效，≥25%為進步，<25%為無效。總有效率=(顯效例數+有效例數+進步例數)/總例數×100%。

本研究同時對入選患者進行為期1周、1個月及3個月隨訪，隨訪期間患者未口服藥物，且療效評定指標同上。

1.5 統計學方法

采用SPSS 16.0版軟件包進行數據處理，計量數據比較采用配對t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本研究入選60例患者中失訪12例，完成隨訪的48例患者的數據納入最終分析。

2.1 2組睡眠治療比較

48例患者治療后PSQI總分均較治療前有所改善(P<0.05)，治療3、4周末PSQI總分較治療1、2周末改善更為明顯(P<0.05)，治療2周PSQI總分與治療1周末相比，差異無統計學意義(P>0.05)。隨訪1周、1個月、3個月后，PSQI總分較治療4周后比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 治療前后及隨訪期間PSQI比較 分

2.2 治療4周后與隨訪期間療效比較

48例患者治療后AIS評分均較治療前有所改善(P<0.05)，治療4周較隨訪期間AIS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。治療4周和隨訪后1周、1個月、3個月總有效率分別為96.67%、91.67%、85.96%、81.25%，各總有效率比較差異無統計學意義(χ2=7.699，P>0.05)。

表2 治療前后及隨訪期間AIS評分比較 分

3 討論

經顱磁刺激(TMS)由Barker[7]于1985年首次提出，作為一種無痛、安全、有效的治療方法，已經在多種神經或精神疾病治療中得到應用。超低頻經顱磁刺激治療是采用TMS治療理論，經顱輸入特定的超低頻(頻率<0.2 Hz)磁場，通過產生與GABA等神經遞質的慢突觸電位頻率相同的感應電流，模擬該種遞質的慢突觸后電位的作用，從而對神經細胞本身產生的動作電位的效率進行調節[8-9]。5-HT是引起機體睡眠的重要神經遞質[10]，腦內多巴胺能神經元活動與睡眠-覺醒具有密切聯系[11]，GABA則是哺乳動物中樞神經系統內重要的抑制性神經遞質[12]。低頻TMS(頻率≤1 Hz)對大腦皮質興奮性具有抑制作用[13-14]，可促進5-HT及γ-氨基丁酸(GABA)釋放，下調神經元活性并減慢神經傳導速度，抑制非特異性投射系統腦干網狀結構突觸聯系，進而減弱患者腦干上行網狀激動系統功能，增加非快速眼球運動睡眠，從而改善患者睡眠質量[15]。

右佐匹克隆是非苯二氮卓類鎮靜催眠藥，為佐匹克隆的右旋單一異構體[16-17]，可選擇性拮抗γ-氨基丁酸(GABA)苯二氮復合受體，口服吸收迅速，血液達峰時間為1～2 h，血漿半衰期為5～6 h。該藥能有效改善睡眠質量，縮短睡眠潛伏期，減少入睡后覺醒次數，增加睡眠時間，且連續使用6個月無耐受現象[18-19]；但長期服用由于藥物不良反應可能會影響患者治療依從性。

本研究在藥物治療(口服右佐匹克隆)基礎上輔以超低頻經顱磁刺激治療，經4周治療后發現患者睡眠質量明顯改善，即使藥物減量后，患者PSQI總分仍較治療前明顯改善(P<0.05)，提示超低頻經顱磁刺激可有效改善慢性失眠患者睡眠質量。通過隨訪觀察入選患者PSQI總分及睡眠總有效率，發現超低頻經顱磁刺激療效可持續較長時間，有助于提高患者治療依從性，同時超低頻經顱磁刺激治療還具有無痛無創、不良反應少、安全可靠等特點。需要指出的是，本研究存在樣本量較小、未設立對照組、研究時間偏短等不足之處，導致結果具有一定局限性，有待今后改進。

[1] 中華醫學會神經病學分會睡眠障礙學組.中國成人失眠診斷與治療指南[J].中華神經科雜志，2012，7(45):534-540.

[2] 孫元鋒，李哲，李韻，等.超低頻經顱磁刺激治療失眠癥患者的療效[J].實用醫學雜志，2013,29(13)：2168-2169.

[3] Buysse D J,Reynold C F,Monk T H,et al.The Pittsburgh sleep quality index:a new instrument for psychiatric practice and research[J].Psychiatry Res,1989,28(2):193-213.

[4] Nierenbery A A,Adler L A,Peselow E,et al.Trazodone for antidepressant associated insomnia[J].Am J Psychiatry,1994,151(7):1069-1072.

[5] 劉賢臣，唐茂芹，胡蕾，等.匹茲堡睡眠質量指數的信度和效度研究[J].中華精神科雜志，1996,29(2)：103-107.

[6] Soldatos C R，Dikeos D G，Paparrigopoulos T J.Athens insomnia scale：validation of an instrument based on ICD-10 criteria[J].J Psychosom Res，2000，48(6)：555.

[7] Barker A T,Jalinous R,Freeston I L.Non-invasive magnetic stimulation of human motor cortex[J].Lancet,1985,8437(1):1106-1107.

[8] Anand S,Hotson J.Transcranial magnetic stimulation:neuro-physiological applications and safety[J].Brain Cogn,2002,50(3):366-386.

[9] 譚祥芹,吳衛紅,曾凡勇,等.超低頻經顱磁刺激對腦性癱瘓患兒腦血流的影響[J].中國康復理論與實踐雜志,2014,20(7):675-678.

[10] Lee K H,Egleston P N,Brown W H,et al.The role of the cerebellum in subsecond time perception:evidence from repetitive transcranial magnetic stimulation[J].J Cogn Neurosci,2007,19(1):147-157.

[11] 臧照輝，雷志勇，陳虹，等.睡眠-覺醒的神經調節機制[J].國際藥學研究雜志，2008，2(35)：30-33.

[12] Gottesmann C.GABA mechanisms and sleep[J].Neuroscience,2002,111(2):231-239.

[13] Di Lazzaro V,Oliviero A,Berardelli A,et al.Direct demonstration of the effects of repetitive transcranial magnetic stimulation on the excitability of the human motor cortex[J].Exp Brain Res,2002,144(4):549-553.

[14] Monti J M,Leopoldo M,Jantos H.The serotonin 5-HT7 receptor agonist LP-44 microinjected into the dorsal raphe nucleus suppresses REM sleep in the rat[J].Behav Brain Res,2008,191(2):184-189.

[15] 劉運洲，張忠秋.低頻重復經顱磁刺激提高運動員睡眠質量的應用研究[J].中國運動醫學雜志，2012，31(12)：1103-1106.

[16] Kumar S，Alam M N，Rai S，et al.Central nervous system sites of the sleep promoting effects of eszopiclone in rats[J].Neuroscience，2011，181(1)：67-78.

[17] Ye M，Garcia Rill E.Potentiating effect of eszopiclone on GABA(A) receptor-mediated responses in pedunculopontine neurons[J].Sleep，2009，32(7)：879-887.

[18] Zammit G K，McNabb L J，Caron J，et al.Efficacy and safety of eszopiclone across 6-weeks of treatment for primary insomnia[J].Curr Med Res Opin，2004，20(12)：1979-1991.

[19] Eman M K，Zammit G，Rubens R，et a1.A polysomnographic placebo-controlled evaluation of the efficacy and safety of eszopiclone relative to placebo and zolpidem in the treatment of primary insomnia[J].J Clin Sleep Med，2008，4(3)：229-234.