超聲引導下腹橫肌平面阻滯聯合喉罩全身麻醉用于腹膜透析置管術的臨床研究

李善快，張 芳，雷恩駿，胡林娟，林國雄

(1.南昌大學第一附屬醫院麻醉科，南昌 330006； 2.上饒市人民醫院麻醉科，江西 上饒 334000)

腹膜透析是終末期腎病患者腎臟替代治療的一種有效方式，外科手術直視下進行腹腔置管術，具有解剖結構清楚等優勢，已在國內外廣泛開展[1-2]。腎功能衰竭患者常并發凝血功能異常、腎性高血壓、嚴重貧血等合并癥，給麻醉實施帶來了嚴峻挑戰，部分患者因病情危重被迫在局部浸潤麻醉下完成。近年來，隨著超聲技術的發展，在超聲引導下將局部麻醉藥注入腹內斜肌筋膜及腹橫肌筋膜之間平面，使走形于該平面的神經得到完善阻滯，從而達到良好腹壁鎮痛效果[3]。本研究探討TAPB聯合喉罩全身麻醉應用于腹膜透析置管術的術中應激反應和術后鎮痛效果，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料

本研究已獲南昌大學第一附屬醫院倫理委員會批準，并與患者家屬簽署知情同意書。2015年1至2016年1月將60例擇期喉罩全身麻醉下擬行腹膜透析置管術患者，年齡18～65歲，BMI<30 kg·m-2，ASA≤3級，凝血功能無明顯異常，穿刺部位無感染，按隨機數字表法分為TAPB組(T組)和對照組(C組)，每組30例。

1.2 麻醉方法

患者入室后常規開放外周靜脈通道，使用多功能監測儀(Philips MP20，德國)監測ECG、BP、HR、SpO2及PETCO2。2組患者采用靜脈注射丙泊酚1.0～2.0 mg·kg-1、舒芬太尼0.2～0.3 μg·kg-1/kg、苯磺順阿曲庫銨0.15 mg·kg-1進行麻醉誘導，面罩通氣后置入醫用雙腔喉罩，連接呼吸機進行機械通氣。

常規消毒鋪單，采用便攜式超聲儀(SonoSite M-Turbo，美國)的高頻(5～10 MHz)線陣探頭，行超聲引導下手術側TAPB。T組注入0.33%羅哌卡因(批號：20140763，AstraZeneca公司，瑞典)25 mL，C組注入等容量生理鹽水，2組在注射完成15 min開始手術。術中給予丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1維持麻醉，使PETCO235～45 mmHg，BIS值50～60，若出現BP、HR高于基礎值20%，追加舒芬太尼0.1 μg·kg-1。術畢停用丙泊酚，連接靜脈自控鎮痛泵進行術后鎮痛治療。鎮痛泵配方：舒芬太尼1 μg·mL-1+昂丹司瓊24 mg溶入100 mL生理鹽水，持續輸注2 mL·h-1，自控輸注2mL·次-1，鎖定時間25 min。

1.3 觀察指標

觀察2組患者術中血壓和心率變化；記錄麻醉誘導前(T0)、手術結束時(T1)、手術結束6 h(T2)血清皮質醇和血糖濃度、術后疼痛VAS評分、舒芬太尼用量，以及TAPB的相關并發癥。

1.4 統計方法

2 結果

2組患者性別、年齡、BMI、手術時間和輸液量等一般情況差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

與C組比較，T組在切皮2 min、切皮30 min術中SBP、DBP、HR均低于C組(P<0.05)，與術前比較，T組SBP、DBP和HR在切皮前、切皮2 min、切皮30 min差異無統計學意義(P>0.05)；血糖和血皮質醇在T1、T2時點均明顯低于C組(P<0.05)。見表2—3。

表2 2組患者術中不同時點應激反應情況比較

表3 2組患者血糖、皮質醇變化情況

與C組比較，T組術后2、6、12 h的疼痛VAS評分明顯降低(P<0.05)；24 h鎮痛泵按壓次數、術中和術后舒芬太尼用量均明顯減少(P<0.05)，見表4—5。

表4 2組患者術后不同時點VAS疼痛評分比較 分

表5 2組患者鎮痛泵按壓次數和舒芬太尼用量比較 分

3 討論

腹膜透析是終末期腎病患者重要的腎臟替代治療方法，與血液透析相比，腹膜透析具有操作簡單，可自行透析和最大限度保護殘存腎功能的特點，已在國內外廣泛開展。腎衰竭患者因病情危重，部分患者甚至被迫在局部浸潤麻醉下完成。既往采用氣管內插管全身麻醉，但氣管插管可導致咽喉部和氣道產生強烈刺激，造成聲嘶、嗆咳、咽痛及黏膜損傷等，還可興奮交感神經，引起了血流動力學顯著改變[4]，給麻醉安全帶來了嚴重隱患。

喉罩是一種介于氣管內插管與面罩之間的新型喉上通氣工具，操作簡單、置入迅速，不直接接觸聲門和氣管，局部刺激小，可避免喉部和氣管受刺激后的反射性交感神經過度興奮[5-6]。喉罩不但減少了氣管插管和拔管時的應激反應，對于合并有高血壓、心血管等基礎疾病的高危患者，有維持血流動力學穩定作用[7-8]。本研究結果表明，2組患者喉罩插入前后血流動力學均無明顯差異。

腹部前外側肌肉由淺入深依次為腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌，其中腹內斜肌和腹橫肌之間的筋膜被稱為腹橫肌筋膜或腹橫肌平面。前腹壁皮膚、肌肉及腹膜壁層的感覺由下胸部6對胸神經及第1對腰神經支配。Rafi等[9]最早提出在此平面內注射局麻藥可以阻滯前腹壁的神經，提供良好的腹壁鎮痛，這種腹壁區域阻滯的新方法稱為腹橫肌平面阻滯。腹膜透析置管手術切口通常采用恥骨聯合向上9～13 cm，右側或左側旁正中切口[10]，而腹部手術的疼痛主要源于切口痛，應用TAPB技術作為復合麻醉或多模式鎮痛的組成部分，可發揮良好作用。

腹橫肌平面內注射局麻藥物，阻斷傳入神經沖動，可有效避免中樞的疼痛敏化或超敏化形成，從而降低應激反應帶來的分解代謝[11]。這些應激反應中，皮質醇和血糖等神經內分泌因子是反映機體應激狀態的敏感指標，所致的血流動力學變化可間接反映應激反應情況。本研究結果發現，TAPB組30例患者術中SBP、DBP、和HR與術前相比無明顯變化；血糖和皮質醇在手術結束時、術后均低于單純喉罩全麻組，表明TAPB技術使術中血流動力學更穩定，能顯著降低手術的應激反應。這與韓佳韞等[12]研究的超聲引導下腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡結腸癌手術患者應激反應，術后2、12、24 h血清CRP、皮質醇等水平降低的結果相一致。

超聲引導下TAPB能減少術中阿片類藥鎮痛藥和術后嗎啡藥的用量，減少術后手術的切口痛，并可用于術后鎮痛[13]。本研究中，TAPB鎮痛復合術后靜脈自控PCA，2組痙痛VAS評分對比T組低于C組；阿片類藥物用量更少，這為術后多模式鎮痛和加速康復提供了新的技術。

TAPB穿刺的并發癥的報道較為少見，主要包括腹腔臟器損傷、注射部位血腫、感染等。Hecquet等[14]曾經報道過TAPB后腹腔出血1例和穿刺部位血腫形成4例。本研究在超聲引導下進行TAPB未發生任何相關并發癥。

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