改變手術床左右傾角對術中壓瘡發生率的影響

姚晨晨，袁克磊

(1.安徽醫科大學護理學院,合肥 230601; 2.深圳市第二人民醫院手術室,廣東 深圳 518000)

壓瘡指由于身體局部組織長時間受壓，血液循環障礙，組織營養缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的軟組織潰爛和壞死，是發生在皮膚和(或)潛在皮下軟組織的局限性損傷[1]由于手術過程中無法通過改變患者體位而緩解局部組織壓力，同時使用各種手術輔助器材，長時間的麻醉狀態，同時促使手術患者成為院內壓瘡發生的高危人群，發生率高達5%～53.4%[2-3]。因此，手術過程中壓瘡發生與防護越來越受到護理人員的關注。形成壓瘡的三大物理因素包括壓力、剪切力和摩擦力[4]，因此，長時間以一固定姿勢臥于手術床是發生術中壓瘡的主要因素。而術中改變手術床的左右傾角，可改變受壓部位的局部壓力、剪切力和摩擦力。

骨外科的術中壓瘡發生率占術中壓瘡的52%以上[5]，說明骨外科的手術是術中壓瘡高發的手術類型，可能與其全身麻醉的麻醉方式[6]、術中失血量較多等多種壓瘡危險因素并存有關。另外，術中各種體位墊的使用，使得患者長時間人為、被動、點狀接觸手術床，壓力集中并且局部壓力峰值過高，并且術中釘、鑿、鉆、鋸等特殊專科操作對手術部位施加的額外的沖擊力和震動，增加了壓力和剪切力的作用[5]。其中手術室壓瘡發生率為0.23%，其中比例最高的手術科室為骨科52.17%[7]，遂本文探討骨外科術中改變手術床左右傾角對術中壓瘡發生率影響，以更好地提升護理質量和手術安全性。

1 研究對象及分組

選取深圳市第二人民醫院2017年6月8月且可以在術中調整手術床傾角的128例骨外科手術患者。納入標準:實際手術時間大于1.5 h。排除標準:不能夠輕易改變手術床傾角的手術，如需要使用牽引床的手術，或是不能夠完成改變手術床傾角的手術。按隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，每組64例。2組性別、年齡、手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組性別、年齡、手術時間比較

2 方法

2.1 手術配合及手術床角度調節

2組采用傳統的臥位，對照組手術過程中不改變手術床的傾角，直至手術結束，其他護理措施2組相同。

觀察組術中每隔1 h改變1次手術床左右傾角。術前準備：1)術前全面評估，提高預防意識，完善用物準備；2)使用約束帶將患者妥善固定于手術床之上，以防在改變手術床傾角的時候出現意外，根據手術部位選擇固定部位；3)征得術者同意。術中配合：1)在即將改變手術床傾角時知會手術以及麻醉醫師，確保手術暫停才能進行改變；2)確保臺上器械不會因手術床傾角改變導致器械被污染或落地；3)手術開始后每隔1 h改變1次手術床的左右傾角，先向左傾斜7°～8°，然后向右回轉14°～16°，左右交替進行，直到手術結束；4)嚴密觀察約束帶的情況以及患者生命體征，出現計劃外情況隨時調平手術床以防意外發生。

2.2 評估指標

術畢由器械護士以及巡回護士雙人對患者容易發生壓瘡的部位重點觀察，確認全部受壓部位的壓瘡發生情況，對已發生的壓瘡作出評估。

2.3 評估標準

壓瘡評估標準采用國際造口治療協會(WCET)所采用的評估等級標準。Ⅰ期:皮膚完整且出現發紅區，受壓皮膚下壓不會出現蒼白現象;Ⅱ期:皮膚損傷在表皮或真皮，潰瘍表淺，臨床上可見表皮損傷、水皰或淺的火山狀傷口;Ⅲ期:皮下組織受侵犯，但尚未侵及筋膜層，臨床上可見深的火山口狀傷口，已侵蝕周圍臨近組織;Ⅳ期:組織完全破壞或壞死至肌肉層、骨骼及支持性結構(如肌腱、關節囊等)[8]。

2.4 統計學方法

使用SPSS23.0統計軟件對數據進行處理。計量、計數資料的比較分別采用t、χ2檢驗，檢驗水準雙側α=0.05。

3 結果

對照組4例發生I期術中壓瘡，其中1例為明顯壓紅，另3例為壓紅，均壓之不褪色。觀察組未見術中壓瘡發生。對照組術中壓瘡發生率明顯高于觀察組(6.25%比0.00%，χ2=4.129、P=0.042)。

4 討論

患者安全是圍術期護理的基本內容，預防院內壓瘡的發生又是患者十大安全目標之一。術中壓瘡的發生率是評價手術室護理質量的重要指標[9]，壓瘡的發生不僅對患者的心理、身體造成較大的影響，也增加了患者的經濟負擔。為了減少術中壓瘡的發生，國內外學者采用了床墊、體位墊、改變體位等預防措施進行干預[10]。而壓瘡的預防是一個系統、集束化的過程[11]，重視術前評估，從以經驗為主的預防變為有科學依據的預防，術前對術中對可能發生壓瘡的高危因素和患者的基本狀況進行客觀、準確地評估，是預防術中壓瘡的重要前提和關鍵，提倡多部門、多方面共同協作，包括手術室護理人員、病房護士、麻醉醫師、手術醫師多環節的動態、全程的共同作用。

在理想的數據下，以70 kg、175 cm為例，手術床平面左傾8°的情況下，人體厚度按照230 mm計算，局部最大壓力的接觸點大約向左移動了3.23 cm，而再向對側傾斜16°，則該點向右移動了3.2 cm，相當于該點在整個手術中左右不斷移動6.4 cm，可能會有效緩解了峰值的壓力一直局限在某一處的壓力，并且擁有充足的時間在傾角改變之后得到一定的機體恢復。并且，在傾斜到8°時，斜面正壓力從原先679 N變為686 N，靜摩擦力從0 N變為95 N，變化不大，但剪切應力從2144 N降低到298 N，改變了三大力學因素[12]，同樣做到了人為干預術中壓瘡的發生。所以長時間手術術中不斷的改變手術床左右傾角在力學角度有一定的依據作為理論支持。

馬紅利等[8]通過Meta分析發現，手術時間超過2 h為術中壓瘡發生的危險因素；手術時間超過3 h，術中壓瘡發生率可達到8.5%或更高[13];而超過4 h，術中壓瘡發生率可高達21.2%，且時間每延長30 min壓瘡可增加33%[14]。劉志宏等[15]也認為手術時間越長,局部受壓組織處于低灌注或缺血狀態的時間越長,受壓部位表皮溫度降低程度越大，術中壓瘡發生率越高。本文結果顯示，對照組術中壓瘡發生率明顯高于觀察組(6.25%比0.00%，χ2=4.129，P=0.042)，提示使用術中左右不斷改變手術床傾角的措施可有效降低術中壓瘡的發生率。

由于本研究是一個橫斷面研究，研究范圍僅限于一家三甲醫院，所以結果有一定的局限性。今后需要優化實驗設計和提高數據來源的廣泛性，例如擴大到一個地區或者幾個地區，擴大樣本的數據量，使得研究結果更加具有說服力。

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