經尿道針狀電極膀胱腫瘤整塊切除術與經尿道鈥激光膀胱腫瘤切除術治療非肌層浸潤性膀胱癌的治療效果和安全性比較

陳思陽 豐 瑯 杜 源 杜林棟

(首都醫科大學附屬北京友誼醫院泌尿外科，北京 100050)

膀胱腫瘤是泌尿外科常見的腫瘤，常見病理類型為尿路上皮癌，其中大部分的初發腫瘤為非肌層浸潤性膀胱癌[1]。經尿道膀胱腫瘤電切術(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)是治療非肌層浸潤性膀胱癌的標準方法，但這種術式不可避免地破壞了腫瘤層次，病理標本有可能遺漏逼尿肌，不利于臨床分期的準確判斷。此外在TURBT的操作中，切除位于膀胱側后壁位置的腫瘤時容易發生閉孔神經反射，嚴重時可以導致膀胱穿孔、大出血等嚴重合并癥[2]。激光膀胱腫瘤切除術出血少，能夠有效避免閉孔神經反射等，其有效性及安全性已得到證實[3]。但是激光成本較高，患者整體醫療花費大，難以普及推廣。本研究在手術過程中嘗試采用經尿道針狀電極腫瘤整塊切除術治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤，治療效果滿意，現報告如下并與同期內行鈥激光膀胱腫瘤切除術的病例資料進行比較。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

首都醫科大學附屬北京友誼醫院自2015年3月至2017年10月收治的非肌層浸潤性膀胱癌患者且符合TURBT指征的膀胱癌患者113例。其中針狀電極組63例，男性45例，女性18例。年齡51～81歲，平均年齡(67.1±8.4)歲。激光組50例，男性35例，女性15例，年齡53～84歲，平均年齡(69.5±7.6)歲。所有患者主訴均有全程無痛性肉眼血尿癥狀。其中針狀電極組腫瘤初發51例，復發12例。腫瘤單發37例，多發26例。腫瘤直徑0.5～3.2 cm，平均直徑(2.1±0.8)cm。激光組腫瘤初發37例，復發13例。腫瘤單發27例，復發23例。腫瘤直徑0.5～3.9 cm，平均直徑(2.2±0.9)cm。針狀電極組24例腫瘤位于側后壁閉孔神經反射區，激光組20例腫瘤位于側后壁閉孔神經反射區。所有病例術前經超聲、CT 檢查未見上尿路腫瘤生長，膀胱鏡檢查確診為膀胱腫瘤并向腔內生長呈乳頭狀或菜花狀，活檢病理診斷均為膀胱尿路上皮癌。所有患者簽署知情同意書。該組手術均由同一位高年資醫師完成。

1.2 手術方法

1.2.1 針狀電極組

常規患者取截石位，連續硬膜外麻醉并消毒后經尿道置入電切鏡(美國ACMI-CINCON 電切鏡)觀察膀胱內腫瘤位置、數目、直徑、腫瘤基底情況。應用5%(體積分數)甘露醇沖洗液，調節電切電流輸出功率120 W，電凝電流輸出功率80 W。保持膀胱處于充盈狀態，距離腫瘤基底部約1 cm部位，用針狀電極(圖1)貼近膀胱黏膜環形電切切開黏膜、黏膜下組織直至深肌層，在深肌層深面利用針狀電極鈍性推剝，利用水流的沖擊，腫瘤組織向上方掀起, 腫瘤基底部良好暴露，在內鏡下能很清晰分辨腫瘤組織和正常組織，沿腫瘤基底進行順時針或者逆時針電切，直至完整剝除整個腫瘤蒂部(圖2)。操作過程中進行切凝結合有效控制出血使得視野保持清晰，必要時深度可切至膀胱外層脂肪。小的腫瘤直接利用Elick吸出，較大腫瘤換用環狀電切袢自操作通道勾出。術后留置三腔尿管1根并行0.9%(質量分數)氯化鈉注射液膀胱沖洗。

圖1 針狀電極切除腫瘤Fig.1 Pin-shaped electrode for tumor removal

圖2 顯露腫瘤基底部Fig.2 Showing the base of the tumor

1.2.2 鈥激光組

常規患者取截石位，連續硬膜外麻醉并消毒后經尿道置入膀胱鏡(德國Storz30度Fr26膀胱鏡)觀察膀胱內腫瘤位置、數目、直徑、腫瘤基底情況。應用0.9%(質量分數)氯化鈉注射液沖洗液，將鈥激光光纖通過膀胱鏡操作孔置入膀胱，(激光品牌型號為以色列LUMENIS.HOLMIUM 100W，參數設置：鈥激光能量1.0～2.0 J，頻率15～20 Hz，功率40 W。)然后將鈥激光光纖接近瘤體，距離腫瘤基底部約1 cm部位進行切割，切割到肌層時改用推進式切割，并配合水流將腫瘤組織掀起。小的腫瘤直接利用Elick吸出，較大腫瘤換用電切鏡以環狀電切袢自操作通道勾出。術后留置三腔尿管1根并行0.9%(質量分數)氯化鈉注射液膀胱沖洗。

1.3 統計學方法

2 結果

全部患者均順利完成手術，無中轉開放病例，無輸血病例發生。113例患者術中44例腫瘤位于閉孔神經反射區者均發生不同程度閉孔神經反射。所有患者術中無膀胱穿孔，未發生電切綜合征，術后無繼發性大出血。針狀電極組手術時間22～51 min，平均手術時間(34.9±9.5)min。術中出血量(22.1±4.3)mL，術后膀胱沖洗時間(9.3±1.8)h，留置尿管時間(4.7±1.4)d，住院時間(6.7±2.4)d。55例術后 24 h內即刻灌注法瑪新50 mg，余8例由于判斷術中切除深度較深進行常規維持灌注治療。激光組手術時間19～41 min，平均手術時間(32.4±7.1)min。

術中出血量(20.5±5.4)mL，術后膀胱沖洗時間(9.8±2.9)h，留置尿管時間(5.0±1.3)d，住院時間(7.5±2.7)d。術后45例24 h內即刻灌注法瑪新，余5例由于判斷術中切除深度較深進行常規維持灌注治療。所有病例病理均可滿足病理分期要求，其中Ta期31例，T1期82例。低級別尿路上皮癌77例，高級別尿路上皮癌36例。術后每3個月常規行膀胱鏡檢查。所有病例術后隨訪時間3～22個月，平均隨訪時間(11.4±5.8)個月。針狀電極組腫瘤復發6例(9.5%，6/63)，無病理分期進展者。激光組復發7例(14%，7/50)，無病理分期進展者。兩組患者性別、年齡、發病類型、腫瘤直徑、病理分級、腫瘤部位，差異均無統計學意義(P>0.05，表1)。手術時間、出血量、膀胱沖洗時間、尿管留置時間、住院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表2。術后隨訪期復發率比較，差異無統計學意義(χ2=0.182，P=0.669)，詳見圖3。

GroupNumber of casesSex(male/female)Age/aDisease type(primary/recurrence)Tumor number(single/multiple)Tumor diameter/cmGrade(low/high)Staging(Ta/T1)Tumor located near obturator nerveP6345/1867.1±8.451/1237/262.1±0.847/1619/4424(38.1)L5035/1569.5±7.637/1327/232.2±0.930/2012/3820(40) χ2/t0.280-1.5690.7820.254-0.7692.7380.5310.043P0.8680.5420.3770.6140.1010.980.4660.837

P:pin-shaped electrode group;L:laser group.

GroupNumber of casesOperation time/minHaemorrhage/mLIrrigation time/hIndwelling catheter time/dHospitalization time/dP6334.9±9.522.1±4.39.3±1.84.7±1.46.7±2.4L5032.4±7.120.5±5.49.8±2.95.0±1.37.5±2.7t1.4981.722-1.034-1.040-1.550P0.1370.0880.3030.3010.124 P:pin-shaped electrode group; L:laser group.

圖3 針狀電極組與激光組隨訪時間內腫瘤復發比較Fig.3 Comparison of tumor recurrence in the follow-up time between pin-shaped electrode and laser group

3 討論

傳統的TURBT術在臨床中已經廣泛運用，但這種術式需要將腫瘤分塊分層切除，腫瘤在操作過程中變為碎塊被取出。這種方式有悖于傳統外科的無瘤原則，而且可能導致腫瘤細胞播散、種植，增加術后膀胱腫瘤的復發率[4]。其次這種術式不可避免地破壞了腫瘤層次，標本有可能遺漏肌層，造成術后病理分期不準確，從而影響后續治療[5]。另外，某些特殊部位例如位于膀胱側后壁附近位置的腫瘤，因閉孔神經的骨盆段循小骨盆側壁前行，與膀胱側后壁貼近，因此手術時易發生閉孔神經反射[6]。特別對于初學者而言，容易造成嚴重的手術合并癥。

近年來提出了膀胱腫瘤整塊切除的手術方式，整塊切除可以獲得完整的膀胱腫瘤標本，能使病理醫生更準確診斷切緣及浸潤深度，有利于獲得精準的病理分期[7]，對術后膀胱灌注方案、預后的判斷以及個體化的隨訪方案有重要的臨床意義。高質量的整塊切除使得病理標本能夠更加準確指導臨床，因此可以有效避免二次電切，減輕患者的負擔[8]。目前激光在膀胱腫瘤整塊切除術中應用最為廣泛，具有良好的止血效果和靈活的操縱性，而且能有效避免閉孔神經反射[9-10]。但激光的費用昂貴，不適合一般的醫療單位開展。本研究在臨床實踐中發現利用普通的針狀電極也可以達到腫瘤整體切除的效果，并且也能有效地避免閉孔神經反射。本研究針狀電極組63例患者均成功實施膀胱腫瘤整體切除術，無膀胱穿孔病例，亦無中轉開放病例。

膀胱壁由黏膜層、黏膜固有層和內縱、中環、外縱三層相互交叉的肌層構成。膀胱最外層縱行肌纖維在膀胱后壁局限性增厚，類似疏松結締組織，與內側肌層之間比較容易剝離[11-12]。這種解剖特點為整體切除手術提供了理論依據。針狀電極前端的針尖形狀相似于激光的點狀做工，而前端的桿狀相較激光而言可以有更廣的接觸面進行腫瘤的推剝。在手術過程中，首先從腫瘤的基底部約1 cm范圍環形深層切割，預先阻斷腫瘤的大部分血供，從而大大減少了整個手術過程中的出血，使得手術過程在無血環境中進行，有利于精細操作。在切除到肌層組織后，利用針狀電極的尖端將連接的組織逐一進行挑撥切斷，并利用電極本身的硬度進行推撥，這一方面可以清晰地判斷切除的深度以及腫瘤、黏膜、肌層的分布層次，獲得完整的腫瘤標本進行準確的病理分期；另一方面針狀電極尖端產生的電流刺激較弱，在處理閉孔神經反射部位的腫瘤時發生閉孔反射的力度也較弱。同時在切除腫瘤的過程中采取逐步推剝的方式進行物理鈍性分離，處理連接的肌纖維組織時，針狀電極尖端的挑撥方式可以將肌纖維拉離膀胱壁后再行切割，這些步驟都能有效避免閉孔神經的反射。本研究針狀電極組24例位于閉孔神經反射部位的腫瘤均安全有效地完成切除，術中未發生嚴重手術合并癥，且術后組織標本均符合病理分級的要求。兩組患者的手術時間、術中出血量、膀胱沖洗時間、尿管留置時間、住院時間相比差異均無統計學意義(P>0.05)，術后隨訪兩組患者的腫瘤復發率亦差異無統計學意義(P>0.05)。因此相較激光而言，針狀電極行膀胱腫瘤整體切除術同樣安全有效。

相對傳統的TURBT而言，針狀電極行膀胱腫瘤整體切除術能夠獲得完整的組織標本，腫瘤分層明確，為病理精確分級提供了良好的條件。術中利用針狀電極的物理特性進行挑撥、推剝等手術技巧能夠有效地避免閉孔神經反射，降低手術合并癥。另外該手術方式的操作物件價格低廉，適合一般醫療中心開展。但該手術過程需要術者耐心分離，細心分辨術中結構，若發現腫瘤侵犯肌層需要改變手術方式。綜上所述，經尿道針狀電極腫瘤整塊切除術治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤安全有效，但仍需要臨床開展大規模長期隨訪的對照研究來驗證其遠期治療效果。

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