超高度近視屈光性手術后主訴視覺質量下降原因分析

趙世強 接 英 李 蕾 張 莉 盧紅雙

(首都醫科大學附屬北京同仁醫院眼科 北京同仁眼科中心 北京市眼科學與視覺科學重點實驗室 北京市眼科研究所，北京 100730)

近視是遺傳和環境多因素綜合作用的結果。我國是近視大國，近年隨著電子產品使用增多，近視率不斷攀升，且發生近視的年齡提前，超高度近視患病率隨之上升。對于中低度近視，采用框架眼鏡可取得較好矯正效果，部分患者可通過準分子激光手術獲得較好視力，但是對于高度近視尤其是超高度近視患者，應用常規手段難以取得理想效果，目前應用透明晶狀體置換或有晶狀體眼植入人工晶狀體手術矯治，成為代替眼鏡矯正或激光矯正超高度近視一項更好的選擇[1-4]。大部分患者可在術后獲得較為滿意的遠近視力。然而，臨床上發現也有部分超高度近視患者行屈光性手術后主訴視覺質量下降，明顯影響日常生活，本研究對2009年1月-2015年12月間行屈光性手術后訴視覺質量下降的8名超高度近視患者進行了視覺質量問卷及相關屈光學檢查，分析視覺質量下降的原因及治療對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集首都醫科大學附屬北京同仁醫院眼科2009年1月-2015年12月的超高度近視行屈光性手術后，主訴視覺質量下降的患者8例(16只眼)，其中男性3例，女性5例，患者雙眼均接受同樣的屈光性手術，其中晶狀體置換術4例(8只眼)，有晶狀體眼人工晶狀體植入術4例(8只眼)。

1.2 患者術后視覺質量分析

對患者進行術后視覺質量滿意度調查問卷。分別評價手術后遠視力和近視力的滿意度：分為5個等級，分別為很差、差、可接受、好與很好。分別對應用1、2、3、4、5分進行記錄。記錄每例患者的滿意度調查結果，并進行分析[5]。

1.3 眼科檢查及屈光狀態檢查

術前檢查包括查裸眼遠視力、裸眼近視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、眼部B超、前房深度、瞳孔直徑、散瞳下眼底檢查、角膜水平直徑、角膜內皮細胞、角膜地形圖、電腦及主覺驗光檢查和矯正遠視力、矯正近視力。術后檢查包括裸眼遠視力及近視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡檢查眼前節、檢查人工晶狀體情況、眼底照相、顯然驗光、電腦驗光及主覺驗光、矯正遠視力及近視力以及矯正30 cm 中等距離視力。屈光檢查結果計算并記錄等效球鏡。采用LogMAR視力表，記錄為LogMAR視力。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 患者術后視覺質量滿意度調查

矯治超高度近視采取的手術方式分別為晶狀體摘除加人工晶狀體植入術4例(8只眼)，有晶狀體眼人工晶狀體植入術4例(8只眼)。超高度近視患者術后遠視力、白天視力、夜視力、立體視覺和對比辨別力的主觀感受滿意，評分較術前有明顯提高(P<0.05)，對近視力、精細辨別力的主觀感受不滿意，評分較術前明顯下降(P<0.05)，詳見表1。

ItemPreoperationPostoperationPDistance vision1.75±0.462.63±0.520.008Near vision3.00±0.001.00±0.000.005Photopic vision1.75±0.462.88±0.350.007Night vision1.75±0.462.75±0.460.005Bright background vision2.13±0.842.50±0.540.083Dark background vison2.25±0.712.50±0.540.157Stereoscopic vision 1.75±0.462.75±0.460.005Fine discrimination2.75±0.461.00±0.000.008Color vision2.13±0.352.13±0.351.000Contrast sensitivity1.88±0.352.88±0.350.005Night glare2.88±0.352.88±0.351.000Motion discrimination2.50±0.543.00±0.000.046Dry eye3.63±0.523.13±0.840.102Asthenopia2.75±0.462.63±0.520.564

2.2 術前與術后屈光度及遠、近視力情況

本組患者年齡30～60歲，平均年齡(44.88±10.32)歲，術前屈光度范圍-29.0～-18.0 D，平均屈光度(-23.19±3.60)D，術后屈光度范圍-3.0 D～1.75 D，平均屈光度 (-0.73±1.31)D。患者有5只眼術前、術后最佳矯正視力無變化，占31%，其他11只眼術后矯正視力較術前提高1行，占69%。術前矯正遠視力平均為0.19±0.07，術后平均為0.24±0.07。術前超高度近視患者的裸眼近視力較好，4只眼(25%)裸眼近視力0.66，其余12只眼(75%)裸眼近視力均為1.0。術后裸眼近視力較差，11只眼在任意近距離均看不清近視力表0.1一行，占68.8%，其余5只眼裸眼近視力為0.1～0.2。術后裸眼近視力明顯低于術前裸眼近視力。矯正30 cm處近視力情況，同樣發現術后矯正近視力也低于術前裸眼近視力，術后30 cm矯正近視力在0.1≤視力≤ 0.16者12只眼(75%)，而其余4只眼(25%)在0.2≤視力≤ 0.33。

對不同手術方式術前術后遠、近視力比較可以看出無論是在晶體摘除聯合人工晶體植入組，術后矯正遠視力明顯優于術前矯正遠視力(P<0.05)，但術后最適距離裸眼近視力明顯差于術前最適距離裸眼近視力(P<0.05)，即便是在30 cm距離對術后近視力進行了充分矯正，仍明顯差于術前最適距離裸眼近視力(P<0.05)，進一步在10 cm距離對術后近視力進行了充分矯正，雖然較30 cm距離有所提高，但仍明顯差于術前最適距離裸眼近視力(P<0.05)(表2)。

ItemsPhaco+IOLPreoperation PostoperationPPhakic IOLPreoperationPostoperationPCorrected distance vision0.725±0.1670.625±0.1390.0180.800±0.2070.663±0.1690.008Uncorrected near visual acuity (optimal dis-tance)0.050±0.0931.288±0.3180.0000.050±0.0931.188±0.3090.000Corrected near visual acuity(30 cm)0.050±0.0930.713±0.1250.0000.050±0.0930.813±0.0830.000Corrected near visual acuity(10 cm)0.050±0.0930.313±0.1250.0000.050±0.0930.400±0.0530.000

IOL:intraocular lens.

3 討論

超高度近視矯治方法包括配戴眼鏡、角膜激光矯正近視手術、有晶狀體眼人工晶狀體植入以及晶狀體摘除聯合人工晶狀體植入。 研究[6-9]表明，超高度近視屈光性手術后多數患者視力改善，通過植入衍射性或折射性多焦點人工晶狀體，術后患者的近視力也得到不同程度的改善。但對于一些術前低矯或未矯正的超高度近視患者，由于長期調節廢用或自身調節功能較低，而導致術后近視力下降。本組病例收集超高度近視患者接受晶體置換或有晶體眼人工晶體植入術后訴視覺質量下降的患者，患者對術后遠視力及配戴眼鏡矯正遠視力的滿意度均較高，但對近視力，或配戴看近眼鏡矯正近視力的滿意度均較低。分析超高度近視屈光性手術后視覺質量變差原因主要有以下兩點：

1)超高度近視患者術前術后遠點與近點的變化：超高度近視的遠點在眼前較近的某一距離處。如果物體恰好位于超高度近視眼的遠點上，則在視網膜上形成清晰的像。近視度數越高遠點距離越近。近視眼的屈光度決定其遠點距離，即-R=1/r[10]。故由近視屈光度可以知道其遠點距離，如-20 D近視其遠點為眼前5 cm，那么最清晰的點為眼前5 cm。本組超高度近視患者術前的近視力多數可達到1.0(表1)，分析原因可用如下公式推導出來，視力=檢查距離/設計距離，視力表視力=標準檢查距離/設計距離。如患者術前屈光度數為-20 D，術前矯正視力為0.2，此患者的遠點距離為5 cm，在5 cm用近視力表查視力，將上面兩個公式合并，將視力0.2，檢查距離5 cm，近視表的標準檢查距離30 cm代入可知所能看到視力表視力達1.2。此為本組超高度近視患者術前多數裸眼近視力好的原因。另外，驗光所測的近視屈光度是戴框架眼鏡的屈光度，由于鏡眼距的影響，實際遠點比所測屈光度的倒數稍遠。超高度近視晶體置換或眼內鏡手術后，遠點變遠，遠點不能作為近點使用，生活中所需要的近視力或閱讀視力不能再依賴遠點，而需依靠自身的調節力或人工晶狀體的調節力。

2)超高度近視患者的調節力變化：超高度近視患者術前多數低矯或未矯正，原因很多，如農村患者家庭經濟條件差、就醫不方便，自幼超高度近視而從未驗光或配戴過眼鏡；有些患者受醫療條件所限不能完全矯正，常規近視鏡片最大為-20 D；充分矯正的超高度近視眼鏡鏡片過厚，配戴不適或視野嚴重受限等，故部分患者放棄佩戴。超高度近視患者的遠點在眼前較近距離，平時看近時不需調節，睫狀肌由于長期廢用或少用，可導致睫狀肌退行性改變或收縮功能下降，造成超高度近視者的調節能力下降[11-12]。另外，人工晶狀體置換后，如為單焦點人工晶狀體則失去正常調節功能，超高度近視患者術后的遠點幾乎等同于其近點，遠視力好的同時意味著近視力變差。此為本組患者在屈光性手術后，眼前任意距離的裸眼近視力均較差，30 cm閱讀近視力亦較差的原因。超高度近視患者術前裸眼遠點較近，結合視力轉換，患者近距離視力好。而在晶狀體置換或眼內鏡手術后，患者屈光度得到大部分矯正，遠點調整到遠處，由于較弱的調節力造成近點遠移，視近模糊。本組患者術后進行常規30 cm近用眼鏡驗配，如矯正遠視力為0.2，則30 cm矯正近視力也接近0.2，與術前裸眼近視力相差甚遠，不能滿足其近距離閱讀需要。為滿足閱讀需要，驗配眼鏡時需要將遠點移近，如近用眼鏡加+10 D，將遠點移到眼前10 cm，矯正近視力將達到0.6。針對此部分患者進行近距離10 cm矯正，近視力顯著提高，大都能滿足其基本需求如輸銀行密碼，按手機號碼，認識錢幣等。對于下加10 D仍不能滿足其基本需求的，可繼續加大下加度數，將遠點繼續向眼前移，直到滿意。

因此，為提高超高度近視患者屈光性手術后的滿意度，術前有效的溝通很重要。 術前應根據患者的年齡、職業、 用眼習慣、屈光狀態、戴鏡情況等綜合分析，確定術后預留的屈光度和最佳屈光狀態。對于常年未戴鏡矯正或低矯患者，建議術前試戴不同度數的隱形眼鏡，體驗術后預留不同屈光度的狀態，并根據試戴結果選擇預留的屈光度，將有助于提高術后滿意度。另外，對于超高度近視合并白內障患者，由于術后不可避免帶來近視力、閱讀視力的視覺質量下降，注意慎重選擇晶狀體手術時機。

本組病例是收集超高度近視屈光性手術后抱怨近視力及閱讀視力下降的一組患者，病例選擇有偏倚，不可否認的是，臨床更多接受眼內鏡和晶狀體置換手術的超高度近視患者，對術后的視覺質量改善非常滿意。本研究缺少對超高度近視患者術后對比敏感度、調節功能的具體檢查，以及手術方式和人工晶狀體選擇、眼底退行性變化等資料的分析，僅從超高度近視的視力方面進行分析，有一定的局限性，以后的研究將收集上述多方面的檢查結果進行綜合評價。

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