高齡老人亞臨床甲狀腺功能減退對頸動脈易損斑塊的影響

榮榮,任安，胡立群,尹長森，張世陽，張夢媛

[中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)，a 老年醫學科，b內分泌科，合肥 230001]

·論著·

高齡老人亞臨床甲狀腺功能減退對頸動脈易損斑塊的影響

榮榮a,任安b，胡立群a,尹長森a，張世陽a，張夢媛a

[中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)，a 老年醫學科，b內分泌科，合肥 230001]

[摘要]目的觀察亞臨床甲狀腺功能減退(SCH，簡稱亞臨床甲減)對高齡老人頸動脈易損斑塊的影響。方法選取80歲以上的老年住院患者118例，其中甲狀腺功能正常組78例，亞臨床甲減組40例。超聲評價頸動脈斑塊性質，分析甲狀腺功能正常組及亞臨床甲減組易損斑塊檢出率及兩組血脂、血糖、尿酸等生化指標，用logistic回歸探討高齡老人易損斑塊形成的危險因素。結果亞臨床甲減組易損斑塊的檢出率為52.5%，甲狀腺功能正常組易損斑塊的檢出率為30.8%,亞臨床甲減組易損斑塊的檢出率高于甲狀腺功能正常組，差異有統計學意義(χ2=5.292,P=0.028)。logistic回歸分析顯示，亞臨床甲減、總膽固醇增高與高齡老人易損斑塊形成存在相關性(P<0.05)。結論亞臨床甲減、總膽固醇水平增高可能影響高齡患者頸動脈易損斑塊的形成，應關注高齡老人甲狀腺功能及血脂控制。

[關鍵詞]亞臨床甲狀腺功能減退；頸動脈；斑塊，動脈粥樣硬化；易損斑塊

亞臨床甲狀腺功能減退(SCH,簡稱亞臨床甲減)是一種常見的內分泌代謝性疾病,表現為血清中促甲狀腺激素(TSH)升離而游離甲狀腺素(FT4)正常。亞臨床甲減對冠心病[1]、心力衰竭[2]、認知功能[3]、骨質疏松的影響[4]多有報道，在老年心腦血管疾病及代謝性疾病中的作用逐漸得到重視。亞臨床甲減會引起低密度脂蛋白膽固醇升高、頸動脈內膜中層厚度增加、血管內皮功能異常，增加了心腦血管事件的發生，然而目前的觀點認為對超過80歲的高齡患者可能不存在這樣的風險[5-7]。易損斑塊是指具有破裂傾向、易于發生血栓形成的危險斑塊，易損斑塊的破裂、血小板激活、血栓形成是缺血性卒中的重要發病機制[8]。眾多關于易損斑塊形成的危險因素的研究集中于血脂異常、炎性因子等[9]，高齡老人中亞臨床甲減對頸動脈粥樣硬化斑塊的影響尚不完全明確。本研究以80歲以上高齡患者為對象，調查高齡患者亞臨床甲減對頸動脈易損斑塊的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年1月至2017年8月在我院老年醫學科住院治療80歲以上高齡患者118例，其中男94例，女24例；年齡80～96歲；符合研究標準的診斷亞臨床甲減患者共40例，甲狀腺功能正常者78例；研究對象普遍患有老年慢性疾病，且病情相對平穩。所有研究對象測定三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、載脂蛋白A1(ApoA1)、載脂蛋白B(ApoB)、空腹血糖(FBG)、尿酸(UA)等指標，同時進行頸動脈彩色多普勒超聲檢查，判斷有無頸動脈粥樣硬化斑塊以及斑塊的性質。

1.2 診斷標準

1.2.1 亞臨床甲減 甲狀腺激素水平的正常范圍：血清促甲狀腺激素(TSH)0.35～4.94 mIU/L，血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)2.63～5.70 pmol/L，FT4 9.01～19.05 pmol/L。亞臨床甲減：TSH升高，FT3、FT4正常。

1.2.2 斑塊及易損斑塊的超聲診斷 頸動脈粥樣硬化斑塊定義為局限管壁回聲突出管腔，其厚度≥1.3 mm[10]。按斑塊特點分為低回聲斑塊、混合回聲斑塊和高回聲斑塊，本研究定義高回聲斑塊為穩定性斑塊，即非易損斑塊；低回聲和混合回聲斑塊為不穩定性斑塊，即易損斑塊。同時存在易損斑塊及穩定斑塊亦定義為易損斑塊。

1.2.3 排除標準 (1)嚴重肝腎功能不全者；(2)惡性腫瘤；(3)嚴重心功能不全；(4)服用激素藥物者；(5)甲狀腺手術史；(6)明確診斷甲狀腺功能異常并予以藥物治療者。

2 結果

2.1 一般情況 原發性高血壓86例(68.6%)，2型糖尿病33例(20.3%)，冠心病44例(37.2%)，均在接受規范化的治療和管理，其中服用他汀類藥物治療的患者有55例(53.3%)。B超檢出頸動脈粥樣硬化斑塊110例(93.2%)，其中B超定義易損斑塊40例(33.9%)，穩定性斑塊70例(59.3%)，無斑塊者8例(6.8%)。亞臨床甲減患者中，均為輕度亞臨床甲減(TSH<10 mIU/L)，未發現重度亞臨床甲減(TSH>10 mIU/L)。

2.2 亞臨床甲減組和甲狀腺功能正常組的臨床資料對比 亞臨床甲減組和甲狀腺功能正常組的疾病構成比、他汀類藥物的使用率差異無統計學意義(P>0.05)；易損斑塊的檢出率在亞臨床甲減組高于甲狀腺功能正常組，差異有統計學意義(P<0.05)；亞臨床甲減和甲狀腺功能正常者的臨床指標進行對比分析，血脂各項、UA、FBG、年齡在亞甲減組和非亞甲減組差異無統計學意義(P>0.05)。見表1，2。

表1 亞臨床甲減組和甲狀腺功能正常組一般定性資料對比[例(%)]

表2 亞臨床甲減組和甲狀腺功能正常組定量資料對比

注：FBG為空腹血糖，UA為尿酸，TC為總膽固醇，TG為三酰甘油，HDL-C為高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇，ApoA1為載脂蛋白A1，ApoB為載脂蛋白B

2.3 老年患者頸動脈易損斑塊的危險因素分析 以是否存在超聲診斷的頸動脈易損斑塊為反應變量(定義易損斑塊為1，非易損斑塊為0)，以LDL-C、HDL-C、TC、TG、ApoA1、ApoB、UA、FBG、TSH值以及是否存在亞臨床甲減(定義亞臨床甲減為1，甲狀腺功能正常為0)為自變量作單因素logistic回歸，TC、TSH及亞臨床甲減差異有統計學意義(P< 0.05)。進一步以是否存在超聲評價的頸動脈易損斑塊為反應變量，以TC、TSH及亞臨床甲減為自變量進行多因素logistic回歸，亞臨床甲減及TC值進入方程，提示亞臨床甲減(OR=4.039，P=0.044)及TC值(OR=3.768，P=0.037)是頸動脈易損斑塊的危險因素，亞臨床甲減的相關程度略高(見表3)。

表3 頸動脈易損斑塊危險因素的多因素logistic回歸分析結果

3 討論

亞臨床甲減患者可以沒有相應臨床癥狀，故亞甲減對代謝性疾病及心血管疾病的危害亦被忽視。亞臨床甲減的發生隨著年齡的增長呈逐漸增高趨勢，老年人亞臨床甲減的患病率為5.7%～20.0%[11]，亞臨床甲減與諸多傳統的心血管危險因素如高血脂、高血壓、內皮功能紊亂、動脈僵硬度、同型半胱氨酸、C反應蛋白有關。當TSH大于10 IU/mL時，心血管危險明顯增加，尤其對于年輕患者，TSH水平甚至是心血管疾病獨立預測因子之一[12]。易損斑塊的破損、血栓形成是缺血性腦血管病的重要發病機制，研究表明，亞臨床甲減與頸動脈內膜中層厚度相關，從而加速了頸動脈粥樣硬化的進展，并且亞甲減可能與頸動脈潰瘍斑塊的形成有關[13]。關于頸動脈斑塊易損性與亞臨床甲減的關系國內鮮有報道。高齡老人亞臨床甲減的發病率較高，亞臨床甲減是否影響高齡患者頸動脈易損斑塊的形成，是本研究關注的問題。

本研究選80歲以上的高齡患者為研究對象，頸動脈粥樣硬化斑塊的檢出率為93.8%，遠高于報道[14]的其他年齡人群，可見高齡老人頸動脈粥樣硬化斑塊的存在是一種較為的普遍現象。而頸動脈易損斑塊則可能與缺血性卒中相關，本研究中易損斑塊的檢出率在亞臨床甲減組高于甲狀腺功能正常組。多數研究結果顯示亞臨床甲減通過影響血脂代謝增加動脈粥樣硬化的風險，亞臨床甲減患者的頸動脈IMT較甲狀腺功能正常組高[15-16]，TSH水平與IMT值密切相關，甚至左旋甲狀腺素的治療能逆轉IMT的增高[17]，另一些與之相背的報道未發現TSH及FT4值與動脈粥樣硬化危險因素相關，甲狀腺激素的輕度變化不影響動脈硬化的進程[12]。有研究認為高齡老年TSH的升高有可能只是隨年齡增長的生理現象，認為80歲以上老年人亞臨床甲減與心血管風險的相關性消失[7]。本研究結果提示，高齡患者中，亞臨床甲減組易損斑塊的檢出率高于甲狀腺功能正常組，提示亞臨床甲減與高齡患者頸動脈易損斑塊的形成可能相關。雖然受到樣本量及研究方法的局限性影響，然而亦從一定程度上間接反映了亞臨床甲減仍可能增加高齡患者的心血管事件，須予以足夠重視。

90%的臨床甲減有高脂血癥，但對亞臨床甲減來說，其與血脂代謝的關系并無定論。本研究顯示亞臨床甲減組及甲狀腺功能正常組的血脂各指標差異無統計學意義。本研究中血脂數據都是經過規范化治療后的結果，兩組間的血脂無差異有可能受調脂治療的影響。一些研究認為，亞臨床甲減可導致高尿酸血癥的風險增加，在本研究中，亞臨床甲減組與甲狀腺功能正常組的尿酸水平亦差異無統計學意義。二甲雙胍、阿托伐他汀、非氯沙坦、氨氯地平等在降糖、調脂、降壓的同時，均有不同程度的降尿酸作用，本研究中高血壓患者居多，對上述藥物有選擇應用，可能對尿酸值有一定影響。

有關冠狀動脈及頸動脈易損斑塊形成原因被廣泛研究，本研究以高齡患者為研究對象，探討傳統心血管危險因素及甲狀腺功能對易損斑塊形成的影響。本研究中多因素回歸顯示，亞臨床甲減及總膽固醇是高齡患者頸動脈易損斑塊的獨立危險因素，目前尚不清楚頸動脈斑塊易損性的確切機制，多數研究認為斑塊內炎癥是中心環節，同時亦有細胞凋亡、基質金屬蛋白酶以及內皮細胞功能障礙的參與，亞臨床甲減成為促進不穩定斑塊形成的原因可能是參與了動脈粥樣硬化斑塊的炎性反應。總膽固醇有可能是是高齡患者易損斑塊形成的危險因素。2013版ACC /AHA膽固醇降低成人動脈硬化心血管疾病風險指南未設定LDL-C控制的目標值，國內專家共識仍將LDL-C 作為治療的首要目標,對ASVCD極高危人群控制在1.8 mmol/L，并且認為控制在2.0 mmol/L是可以接受的基礎目標值，對TC并未提出目標值控制范圍。本研究人群的LDL-C均值已接近極高危人群的目標值，但仍顯示總膽固醇是易損斑塊的危險因素。

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Effectofsubclinicalhypothyroidismonthevulnerablecarotidarteryplaqueintheadvanced-ages

RongRong*,RenAn,HuLiqun,YinChangsen,ZhangShiyang,ZhangMengyuan

(*DepartmentofGeriatrics，theFirstAffiliatedHospitalofUniversityofScienceandTechnologyofChina，Hefei230001,China)

[Abstract]ObjectiveTo observe the effect of subclinical hypothyroidism(SCH) on the vulnerable carotid artery plaque in the advanced-ages .MethodsThis study was performed on 118 elderly patients with age over 80，including 78 cases with normal thyroid function and 40 cases with SCH.Characteristics of carotid plaque of these patients were evaluated by ultrasound.The detection rate of vulnerable carotid artery plaque and the level of blood glucose,lipid,uric acid of the two groups were compared.Logistic regression was used to analyze the risk factors of vulnerable carotid artery plaque.ResultsThe detection rate of vulnerable carotid artery plaque in SCH group was 52.5%,where as in normal thyroid function groupwas 30.8%.There was significantly difference between them(χ2=5.292,P=0.028).Logistic regression showed that the vulnerable carotid artery plaque was related to significantly subclinical hypothyroidism and total cholesterol in the advanced-ages (P< 0.05).ConclusionSubclinical hypothyroidism and the increase of total cholesterol are associated with vulnerable carotid artery plaque.Screening of thyroid function and the cotroll of lipid should be focused in the advanced-ages.

[Keywords]Subclinical hypothyroidism;Carotid artery;Plaque,atherosclerotic;Vulnerable plaque

中圖分類號：R581.2

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2018.03.001

基金項目：安徽省年度科研計劃項目(10021303013)

作者簡介：榮榮，主治醫師,Email:rr0612@126.com

2017-09-19)