中西醫結合治療對嚴重多發傷伴創傷失血性休克早期液體復蘇效果及血液流變學、炎性因子和早期腎功能損害的影響

黃仁春，周世泰，馬 飛

(陜西省漢中市中心醫院，陜西 漢中 723000)

隨著我國城鎮化進程的加快以及建筑、交通事業的快速發展，多發傷合并創傷失血性休克的發生率呈現逐年增高的趨勢，已經成為臨床急診科搶救的重要急重癥之一[1]。此類患者由于外傷導致循環血液大量流失，加之創傷后全身炎性反應引起的毛細血管通透性增加，凝血及補體系統激活后引起的血液黏稠度增高，最終導致微循環灌注障礙、重要臟器供血不足和缺氧缺血，誘發多器官功能損害(腎、心、肺等臟器最為常見)[2-3]。目前，早期液體復蘇是治療多發傷合并創傷失血性休克的重要治療方法，該方式雖然能夠改善患者循環功能，提高血流動力學及增加組織血供，降低病死率，但早期液體復蘇中大量的晶體液對組織灌注氧代謝有潛在的不利影響，對患者重要臟器功能及預后造成潛在不良影響[3-4]。因此，尋找合理有效的搶救措施，提高此類患者早期液體復蘇的效果，從而改善患者循環功能及組織細胞灌注、代謝及氧合功能，減輕重要臟器功能損害就成為了臨床醫師關注的現實問題。本研究觀察了血必凈聯合山莨菪堿對嚴重多發傷伴創傷失血性休克早期液體復蘇的效果及血液流變學、炎性因子和早期腎功能損害的影響，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2015年2月—2017年2月我院收治的嚴重多發傷伴創傷失血性休克患者80例為研究對象，患者受傷至救治時間均在6 h以內，損傷嚴重評分(ISS)均>16分；創傷失血性休克診斷符合《低血容量休克復蘇指南》[5]相關標準：①具有明確外傷出血史，患者出現神志不清、呼吸淺快、煩躁淡漠、嘴唇發紺、四肢厥冷、皮膚蒼白、大汗淋漓、頸靜脈怒張等臨床癥狀；每小時尿量<20 mL/h。②收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒張壓<60 mmHg，或平均動脈壓(MAP)低于基礎血壓的30%以上。患者及家屬均簽署知情同意書，自愿參加本次研究。排除在院外接受過液體復蘇者，妊娠或哺乳期婦女性，惡性腫瘤、嚴重的感染性疾病、自身免疫系統疾病、造血系統疾病、過敏性休克、感染性休克、凝血系統障礙者，既往有心、腦、腎臟疾病者，入院后48 h之內死亡者。將80例患者隨機分為觀察組40例和對照組40例，2組一般資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2治療方法 對照組入院后立即給予積極搶救，密切監測生命體征(呼吸、血壓、脈搏、體溫)、建立大靜脈通道、鎮靜鎮痛、保持呼吸道通暢、吸氧(呼吸衰竭者給予機械通氣)、升壓、糾正酸堿失衡等基礎治療。對于合并骨折的多發傷患者給予骨折固定治療，對于存在開放性傷口者給予清創、縫合、止血等處理；對于合并內臟損傷的患者在探明損傷部位后積極給予手術治療。在以上常規治療同時及早給予早期液體復蘇治療：復蘇液體按照晶體液∶膠體液=2～4∶1的比例雙通道輸注[5]，于患者入院后1 h內首先快速輸入復方氯化鈉(1 500 mL)和羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液(500 mL)，之后依據患者失血情況繼續補充復蘇液體，并酌情補充血漿、紅細胞懸液等，使患者收縮壓(SBP)>120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或者MAP>60 mmHg，中心靜脈壓(CVP)維持在8～12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，中心靜脈血氧飽和度[Scv(O2)]>70%，尿液量>0.5 mL/(kg·h)。觀察組在對照組治療基礎上給予血必凈注射液(天津紅日藥業股份有限公司生產)聯合鹽酸消旋山莨菪堿注射液(山西晉新雙鶴藥業有限責任公司生產)治療：血必凈注射液50 mL+生理鹽水100 mL靜滴，每12 h 1次；山莨菪堿首次以40 mg+生理鹽水50 mL靜滴，之后以20 mg加入到生理鹽水50 mL中持續微量泵入(泵速5 mg/h)，治療48 h。

1.3觀察指標 ①觀察2組治療前及治療后6 h、12 h、24 h、48 h時循環系統及組織灌注氧代謝情況，記錄指標包括MAP、乳酸、pH值、Scv(O2)。②觀察2組治療前及治療后6 h、12 h、24 h、48 h血液流變學指標，包括血漿黏度、紅細胞聚集指數、血沉、血細胞比容，采用重慶天海醫療設備有限公司生產的MVIS-2015型全自動血液流變分析儀檢測。③觀察2組治療前及治療后6 h、12 h、24 h、48 h血漿炎性因子白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-10(IL-10)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平變化，采用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測。④觀察2組治療前及治療后6 h、12 h、24 h、48 h腎功能變化，包括血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、尿N-乙酰-β-D 氨基酸葡萄糖苷酶(NAG)水平。

2 結 果

2.12組治療前后不同時間點循環系統、組織灌注氧代謝比較 2組治療后6 h、12 h、24 h、48 h的MAP、HR均較治療前顯著改善(P均<0.05)，但2組比較差異無統計學意義(P均>0.05)。2組治療后6 h、12 h、24 h、48 h后Scv(O2)、乳酸、pH值均顯著改善(P均<0.05)，觀察組改善情況顯著優于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.22組治療前后不同時間點的血液流變學指標比較 2組治療后6 h、12 h、24 h、48 h血漿黏度、紅細胞聚集指數、血沉、血細胞比容均顯著降低(P均<0.05)，觀察組上述指標均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表2 2組治療前后不同時間點循環系統、組織灌注氧代謝比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表3 2組治療前后不同時間點的血液流變學指標比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后不同時間點炎性因子水平比較2組治療后6 h、12 h、24 h、48 h血漿IL-6、IL-10、TNF-α水平均顯著降低(P均<0.05)，觀察組上述指標水平均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表4。

2.42組治療前后不同時間點腎功能相關指標比較 2組治療后24 h、48 h的血Cr、BUN均較治療前顯著降低(P均<0.05)，治療后6 h、12 h、24 h、48 h尿NAG均顯著降低(P均<0.05)，觀察組上述指標水平均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表5。

3 討 論

表4 2組治療前后不同時間點炎性因子水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表5 2組治療前后不同時間點腎功能相關指標比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

嚴重多發傷合并創傷失血性休克是較為常見的急危癥，其病情進展快，致殘率及致死率高。臨床研究顯示，此類患者由于外力作用下，組織損傷及大量失血，循環有效血容量急劇減少，重要臟器供血不足、缺氧缺血，引起諸多病理生理異常現象：①休克早期失血失液機體出現代謝紊亂，由于缺氧缺血，導致乳酸堆積、代謝性酸中毒，加重臟器組織功能損傷[6]。②創傷造成內、外源性凝血及纖溶系統激活，血小板黏附聚集增強，機體出現高凝狀態，血液黏稠度增加；此外，創傷及應激造成血管內皮細胞損傷及毛細血管通透性增加，大量血漿蛋白外滲，血液濃縮，紅細胞變形功能降低，血漿黏度增大，引起微循環障礙，進一步導致重要臟器的缺氧缺血及器官功能損害[7]。③創傷造成機體應激反應，加之疼痛等因素，可激活機體免疫炎性細胞，大量炎性因子如IL-6、IL-10、TNF-α釋放，引起炎性反應[8]。相關研究表明，創傷失血性休克后炎性反應不僅能夠引起毛細血管通透性增大，血漿外滲，血容量減少，還能夠造成重要臟器功能損害，其中腎臟功能損害較為顯著[9]。

目前，多發傷合并創傷失血性休克搶救中，給予患者積極的早期液體復蘇至關重要，早期液體復蘇能夠在早期快速大量的補充液體，恢復患者有效的循環血量，提升血壓，同時保證了臟器組織的血液灌注，降低了患者病死率[3]。目前，相關指南強調了液體復蘇治療的目標，如確保患者循環穩定(SBP>120 mmHg或MAP>60 mmHg)，組織灌注氧代謝中Scv(O2)>70%，腎臟尿液量>0.5 mL/(kg·h)。但早期液體復蘇中大量的晶體液或膠體液雖然能夠降低血液黏稠度，但同時稀釋了凝血因子，造成一定程度的稀釋性凝血功能障礙；此外，大量晶體液能夠從通透性增加的毛細血管中漏出，蓄積在肺間質和肺泡，加重組織氧合功能障礙，對臟器功能造成潛在的損害[2,10]。近些年經過臨床醫師的不斷努力，總結了液體復蘇的經驗教訓后，如采用限制性液體復蘇治療[11]，但其治療效果仍有待提高。

山莨菪堿是臨床搶救急重癥(心肺復蘇、膿毒性休克、有機磷中毒、危重多發傷)的常用藥物，是一種從茄科植物提取而成的M受體阻滯劑，能夠拮抗外周組織中的M受體，不僅能夠解除胃腸道痙攣，還能夠抑制細小動脈收縮痙攣，降低毛細血管通透性及血漿外滲，改善微循環。近些年動物實驗顯示，山莨菪堿能夠穩定創傷性休克兔模型的血流動力學，減少血漿蛋白外滲，減輕血液濃縮，提高組織灌注壓，減輕臟器的缺血再灌注損傷，對臟器損傷有顯著的保護作用[12]。臨床研究顯示，山莨菪堿能夠顯著抑制嚴重多發創傷患者血清炎性因子如IL-6、TNF-α含量，抑制炎性反應，改善患者預后[13]。血必凈注射液是一種由血府逐瘀湯精煉篩選而成的中藥制劑，該藥成分為赤芍、丹參、紅花、川芎和當歸，具有良好的活血通絡之功效。現代藥理學研究證實，該藥能夠調節免疫功能，擴張血管，增加組織血液供應，改善微循環，保護重要臟器功能[14]。其成分中的丹參能夠抑制毛細血管通透性，抑制炎性反應及炎性細胞因子釋放，清除氧自由基，保護組織細胞膜完整性；還能夠擴張小動脈，增加組織供氧供血，還具有腎臟保護效應[15]。紅花則能夠抑制血小板黏附聚集，阻斷補體系統的激活，降低血液黏附度，改善血流動力學及流變學；川芎則能夠改善紅細胞變形能力，抑制血小板激活，改善凝血-纖溶系統失衡，抑制代謝性酸中毒，提高微循環功能[16]。

本研究結果顯示，2組治療后不同時間點的MAP、Scv(O2)、乳酸、pH值均顯著改善，血漿黏度、紅細胞聚集指數、血沉、血細胞比容及血漿IL-6、IL-10、TNF-α水平均顯著降低，觀察組改善情況優于對照組；2組治療后不同時間點的腎臟功能均有一定程度改善，觀察組上述指標均低于對照組。提示血必凈與山莨菪堿能夠發揮協同效應，兩者合用相形益彰、取長補短，從而提高治療效果，而且可改善血液流變學，抑制炎性反應，保護腎臟功能。

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