補陽還五湯聯(lián)合利伐沙班預防髖部周圍骨折術(shù)后深靜脈血栓形成效果觀察

段明明，周煜虎

(延安大學附屬醫(yī)院，陜西 延安 716000)

深靜脈血栓形成(DVT)是骨科手術(shù)后常見并發(fā)癥之一，若未經(jīng)及時治療，可引起患肢腫脹、疼痛、淺表靜脈曲張等，嚴重者可造成肢體殘疾，而且該癥還可能會因繼發(fā)肺栓塞而致死。盡管目前對DVT的發(fā)生機制和診治有了很大進展，但骨科術(shù)后并發(fā)DVT的發(fā)生率仍居高不下，因此，如何預防骨科術(shù)后DVT發(fā)生則成為臨床醫(yī)師重點研究課題之一。利伐沙班是預防DVT首選藥物，具有利用率高、藥效穩(wěn)定等特點。中醫(yī)認為，骨科術(shù)后早期并發(fā)DVT的中醫(yī)病理基礎(chǔ)是瘀，其病機為氣虛導致血瘀[1]，而補陽還五湯是治療氣虛血瘀的經(jīng)典方。2016年2月—2017年2月，筆者采用補陽還五湯聯(lián)合利伐沙班預防髖部周圍骨折術(shù)后深靜脈血栓形成取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇我院上述時期收治的髖部周圍骨折患者140例，西醫(yī)診斷均符合《實用外科學》[2]的中診斷標準，且經(jīng)X射線檢查確診，有明確的外傷史，患者有髖部疼痛，腹股溝中點壓痛，髖關(guān)節(jié)功能障礙，接受固定或人工股骨頭置換術(shù)治療；術(shù)后結(jié)合臨床癥狀，根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]辨證為氣虛血瘀型，主癥為下肢腫脹，有沉重感、無力，晨輕暮重，平臥或抬高時減輕，站立位時加重；次癥為身倦短氣、懶動嗜臥、髖部疼痛、面色淡白無華、唇甲青紫；舌淡紫或有瘀點瘀斑，脈細澀或結(jié)帶。患者年齡18～80歲；股骨頸骨折AO分型均屬于B3型；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級；患者均對本研究知情，且簽署知情同意書，并經(jīng)我院倫理委員會審批。排除心肝腎功能障礙、血液病、周圍神經(jīng)血管疾病、出血性疾病、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、惡性腫瘤、術(shù)前血液流變學或出凝血時間檢查異常者，有血栓病史、藥物過敏史、患側(cè)下肢有感染史者，術(shù)前合并下肢DVT或其他下肢血管疾病者，妊娠及哺乳期婦女，臨床資料不全、近期服用抗凝藥或止血藥者，對本研究用藥不耐受或出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)而中止治療者。隨機將患者分為2組：觀察組70例，男39例，女31例；年齡20～78(45.3±2.5)歲；左側(cè)骨折25例，右側(cè)骨折37例，雙側(cè)骨折8例；致傷病因：交通事故38例，高處墜傷14例，重物砸傷9例，其他9例。對照組70例，男41例，女29例；年齡18～74(44.9±2.1)歲；左側(cè)骨折20例，右側(cè)骨折39例，雙側(cè)骨折11例；致傷病因：交通事故35例，高處墜傷16例，重物砸傷11例，其他8例。2組年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 2組患者均順利完成內(nèi)固定或人工股骨頭置換術(shù)，術(shù)后常規(guī)抗感染、早期功能訓練。對照組于術(shù)后6 h予以利伐沙班片(Bayer Pharma AG，進口藥品注冊證號：H20140132，規(guī)格：10 mg×5片)口服，1片/次，1次/d，7 d為1個療程。觀察組在此基礎(chǔ)上輔以補陽還五湯治療，組方：生黃芪30 g，黨參、白術(shù)各15 g，歸尾、赤芍、川芎、地龍各10 g，甘草、桃仁、紅花各5 g，水煎分早晚2次溫服，1劑/d，連服7 d。

1.3觀察指標 分別于術(shù)前和術(shù)后7 d采用多普勒彩色超聲檢查股靜脈血流速度,檢測凝血酶原時間(PT)、部分凝血酶活化時間(APTT)，測量患肢髕骨上緣10 cm大腿和內(nèi)踝上緣15 cm小腿的周徑；觀察記錄2組術(shù)后DVT和藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4DVT發(fā)生評定標準 參照《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》[4]中DVT的診斷標準及彩色多普勒超聲檢查結(jié)果評定：臨床表現(xiàn)為患肢廣泛腫脹，并伴有脹痛，小腿有壓痛，患肢皮膚呈暗紅色，皮膚溫度升高，且有廣泛淺靜脈怒張，并伴有直腿伸踝試驗呈陽性；患肢周徑超過術(shù)前2 cm以上；影像學檢查可見血栓靜脈段管腔變寬，靜脈管腔不能壓閉，管腔內(nèi)無回聲或低回聲，血栓靜脈段無血液信號或呈點狀、線狀信號，脈沖多普勒顯示無血流或頻譜不隨呼吸變化。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計數(shù)資料采用例(%)表示，組間比較采用2檢驗；計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.12組手術(shù)前后股靜脈血流速度比較 觀察組手術(shù)前后股靜脈血流速度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，對照組術(shù)后7 d股靜脈血流速度明顯慢于術(shù)前及觀察組(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)前后股靜脈血流速度比較

注：①與術(shù)前比較，P<0.05；②與觀察組比較，P<0.05。

2.22組手術(shù)前后PT、APTT比較 觀察組術(shù)前和術(shù)后7 d的PT、APTT比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，而對照組術(shù)后7 dPT、APTT明顯短于術(shù)前及觀察組(P均<0.05)。見表2。

2.32組手術(shù)前后患肢腫脹情況 2組術(shù)后7d患肢髕骨上緣10 cm大腿和內(nèi)踝上緣15 cm小腿的周徑均較術(shù)前增大(P均<0.05)，但觀察組均明顯短于對照組(P均<0.05)。見表3。

2.42組DVT發(fā)生情況 觀察組術(shù)后DVT發(fā)生率為2.9%(2/70)，明顯低于對照組的11.4%(8/70)，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(2=3.884，P<0.05)。

表2 2組手術(shù)前后PT、APTT比較

注：①與術(shù)前比較，P<0.05；②與觀察組比較，P<0.05。

表3 2組患肢腫脹情況比較

注：①與術(shù)前比較，P<0.05；②與觀察組比較，P<0.05。

2.52組藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況 觀察組發(fā)生皮下出血2例，貧血1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.3%(3/70)；對照組發(fā)生皮下出血3例，貧血1例，惡心1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.1%(5/70)。2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且上述不良反應(yīng)均未經(jīng)特殊處理，于停藥后自行恢復正常。

3 討 論

DVT是一種靜脈內(nèi)血凝塊阻塞性疾病，亦是髖部周圍骨折術(shù)后非常嚴重的并發(fā)癥之一，與術(shù)后血流緩慢淤滯、術(shù)中血管內(nèi)膜損傷、血液呈高凝狀態(tài)等因素有關(guān)，若不能及時診治，會導致下肢功能障礙，有少數(shù)會發(fā)展為肺血栓栓塞，危及患者生命[5]。據(jù)相關(guān)調(diào)查研究報道，亞洲關(guān)節(jié)術(shù)后DVT發(fā)生率為43.2%～47.1%，因血栓脫落發(fā)生致命性肺栓塞率為2.5%～7.5%[6]。因此，各種下肢骨折手術(shù)后DVT的發(fā)生被越來越多的臨床醫(yī)師所關(guān)注。邱貴興等[7]研究報道，關(guān)節(jié)置換術(shù)后開展預防措施后DVT發(fā)生率為11.8%，而未預防DVT發(fā)生率為30.8%。由此可見，加強髖部周圍骨折術(shù)后DVT預防性干預有助于促進患者病情恢復，改善臨床預后。

對于骨科術(shù)后DVT的預防臨床一般采用藥物、機械及綜合療法進行預防性治療，其中藥物預防治療是目前公認的預防骨科大手術(shù)后DVT形成的最佳治療方法[8]。本研究采用利伐沙班進行預防性治療DVT，其是一種具有生物利用度的Xa因子抑制劑，可高選擇性、競爭性抑制游離凝血因子Xa，中斷凝血瀑布的內(nèi)源性和外源性途徑，以抑制凝血酶的形成，可延長凝血時間，從而達到抗凝、抗血栓的作用[9]。但該藥存在潛在出血風險，術(shù)后易增加出血量、形成大塊皮下淤斑，因此如何選擇安全、有效的治療方案則成為研究重點。

中醫(yī)認為，髖部周圍骨折術(shù)后DVT的基本病機為本虛標實，其中本虛為氣虛，患者術(shù)中耗傷氣血，加之術(shù)后患者需長期臥床，久臥傷氣，無力推動血行，氣不攝血，以致血行緩慢，瘀血痹阻絡(luò)道，脈絡(luò)滯塞不通，營血回流受阻，引起血栓形成[10-11]。故臨床應(yīng)以補氣活血以預防術(shù)后DVT。補陽還五湯出自《醫(yī)林改錯》，具有補氣、活血、通絡(luò)之效，可用于氣虛血瘀型各種病癥[12]。方中重用黃芪為君藥，以補益元氣，使氣旺血行，瘀去絡(luò)通，且黃芪可改善血流異常，有助于預防血栓形成[13]；歸尾為臣藥，善活血而不傷血；赤芍、川芎、桃仁、紅花均可活血行氣，可協(xié)同歸尾以活血祛瘀，可抑制血小板凝聚，擴張血管，改善局部循環(huán)[14]；地龍通經(jīng)活絡(luò)，又善走竄，周行全身，以行藥力；再適當加入黨參、白術(shù)以益氣健脾祛濕，甘草調(diào)和諸藥。全方重用補氣藥、少量活血藥，使氣旺血行以治本，通經(jīng)活絡(luò)以治標，該方補氣而不壅滯，活血又不傷正，且還有利水消腫的功效，有助于減輕患肢腫脹疼痛，此外，氣能攝血，使血不溢于脈外，從而有利于在活血的同時不加重術(shù)后出血的風險[15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后股靜脈血流速度顯著高于對照組，術(shù)后PT、APTT均顯著長于對照組，術(shù)后DVT發(fā)生率顯著低于對照組，患肢腫脹程度顯著輕于對照組；此外2組治療過程中均未發(fā)生嚴重藥物不良反應(yīng)。提示補陽還五湯聯(lián)合利伐沙班可有效預防髖部周圍骨折術(shù)后DVT形成，且有助于減輕患肢腫脹，并可有效避免再出血的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

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