通腑清胰方輔助治療重癥急性胰腺炎療效及對腸道黏膜屏障功能和免疫功能的影響

吳建順，曹得勝，保小花

(青海省中醫院，青海 西寧 810000)

重癥急性胰腺炎是臨床急診科及重癥醫學科十分常見的一種高兇險急腹癥，起病較急，發展迅速，預后差、并發癥多，在其病變早期即可引起全身性的炎性反應綜合征，繼續發展可導致多器官功能障礙綜合征，增加治療困難，這也是導致患者死亡的一個重要原因[1]。腸道黏膜屏障功能損傷以及免疫功能紊亂與重癥急性胰腺炎的發生發展密切相關，因此有效恢復患者腸道黏膜屏障功能和免疫功能對改善重癥急性胰腺炎預后具有重要意義[2]。在臨床治療中，常規西醫治療往往達不到滿意效果，而應用中醫藥輔助治療被廣泛接受并推廣。2014年1月—2017年6月我院在對重癥急性胰腺炎的臨床常規治療中給予通腑清胰方輔助治療，獲得較好效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取上述時期在我院進行治療的60例重癥急性胰腺炎患者，均符合《中國急性胰腺炎診治指南》[3]關于重癥急性胰腺炎診斷標準，患者年齡18～70歲；病變發生至入院治療時間<72 h；表現為上腹部肌緊張、壓痛、腹脹，腸鳴音變弱甚至消失；腹部可見包塊，腰肋部、臍周偶爾可見皮下淤斑征；伴一個或多個臟器功能損傷；急性生理與慢性健康(APACHEⅡ)評分≥8分；Balthazar CT分級評分≥4分；患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。排除過敏體質者；哺乳或孕期者；手術指征十分明確者；伴嚴重慢性臟器功能障礙、血液系統疾病、精神系統疾病、腫瘤者；炎性腸道疾病者；依從性差，不能配合治療者；中斷治療或研究資料不全者。將患者隨機分為2組：對照組30例，男17例，女13例；年齡25～62(46.1±3.3)歲；發病至入院治療時間7～62(19.4±2.7)h；APACHEⅡ評分8～24(16.8±2.0)分；Balthazar CT分級評分4～8(6.1±1.3)分。觀察組30例，男18例，女12例；年齡24～64(46.3±3.1)歲；發病至入院治療時間6～63(19.2±2.4)h；APACHEⅡ評分9～22(16.7±1.8)分；Balthazar CT分級評分4～9(6.3±1.2)分。2組患者性別、年齡、發病至入院治療時間、APACHEⅡ評分以及Balthazar CT分級評分比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對照組患者給予臨床常規治療，治療包括禁食、禁水、胃腸減壓、補液、抗感染、解痙、止痛、糾正水電解質紊亂、胃腸外營養支持、降低胰液分泌等。觀察組在對照組治療基礎上給予通腑清胰方劑治療，方劑組成：黃連10 g、厚樸15 g、柴胡12 g、澤瀉15 g、茵陳15 g、延胡索10 g、丹參20 g、甘草10 g、烏藥10 g、枳實10 g、赤芍15 g、白術15 g、姜黃10 g、茯苓10 g、生龍骨30 g(先煎)、生牡蠣30 g(先煎)、大黃12 g(后下)、砂仁6 g(后下)、蘆薈粉9 g。上述藥物冷水浸泡半小時后常規煎煮2次，取混合藥液分3次經胃管注入，連續治療10 d。

1.3觀察指標 ①臨床療效。顯效：治療結束后患者排便、排氣恢復，腹脹腹痛完全消失，腸鳴音次數大于4次/min，腹內壓小于12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；有效：治療結束后患者排便、排氣基本恢復，腹脹腹痛有所減輕，腸鳴音次數大于2次/min，腹內壓小于16 mmHg；無效：治療結束后各項癥狀體征無明顯變化甚至加重，患者無排便、排氣，無腸鳴音或次數小于2次/min，腹內壓無下降甚至升高[4]。②腸道黏膜屏障功能和免疫功能：分別于治療前后抽取患者晨起空腹靜脈血，檢測腸道黏膜屏障功能指標血清淀粉酶、D-乳酸、二胺氧化酶、血漿內毒素含量和免疫功能指標CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、調節性T細胞(Treg)細胞比例。

2 結 果

2.12組臨床療效比較 觀察組治療總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療后臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.22組腸道黏膜屏障功能指標比較 2組治療前腸道黏膜屏障功能各檢測指標比較差異無統計學意義(P均>0.05)；治療后2組各檢測指標均較治療前明顯下降(P均<0.05)，觀察組下降程度明顯高于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后腸道黏膜屏障功能指標比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.32組免疫指標比較 2組治療前CD4+、CD8+、CD4+/CD8+以及Treg水平比較差異無統計學意義(P均>0.05);治療后2組CD4+、CD4+/CD8+以及Treg水平均明顯高于治療前(P均<0.05)，CD8+明顯低于治療前(P均<0.05)，且觀察組各指標改善程度明顯高于對照組(P均<0.05)。見表3。

3 討 論

表3 2組治療前后各項免疫功能指標比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

重癥急性胰腺炎病死率較高，占急性胰腺炎的10%～20%[5]。目前研究發現，機體腸道黏膜屏障功能損傷是引起重癥急性胰腺炎級聯反應發生的關鍵所在，有效控制腸道黏膜屏障功能損傷并恢復其正常狀態，對促進重癥急性胰腺炎患者預后有積極意義[6]。血清淀粉酶是臨床診斷重癥急性胰腺炎常用生化指標；二胺氧化酶是一種高活性酶，主要存在于腸黏膜上層絨毛細胞的胞質中，當腸黏膜細胞受到傷害或壞死后其可釋放到達血液，因此對其含量檢測可敏感反映出重癥急性胰腺炎腸黏膜損傷程度[7-8]。腸黏膜的通透性可反映其功能狀態以及完整性，腸黏膜通透性升高時，腸道D-乳酸能經由損傷腸道黏膜到達血液循環系統，可作為腸道黏膜通透性檢測的標志物，同時血清內毒素也是臨床對腸道黏膜通透性進行有效判斷的主要指標[9]。另外機體細胞免疫功能下降是引起重癥急性胰腺炎患者感染并導致其高病死率的重要原因[10]。T淋巴細胞亞群中CD4+和CD8+兩者具有相互協調和相互制約作用，可對機體免疫應答進行共同調節，其比例處于動態平衡狀態，一旦比例失衡則極易引起機體免疫功能紊亂，引起相應的機體免疫病理改變，因此CD4+/CD8+比值可敏感反映免疫狀態[11]。Treg是T細胞亞群中具有負向免疫調控效果的一種，其是反映重癥急性胰腺炎病變程度敏感指標。

中醫學將重癥急性胰腺炎歸于“結胸”“脾心痛”等范疇，認為其發展可導致氣血逆亂以及臟腑衰敗等危癥，因此臨床治療多是給予苦寒通腑清下藥，以瀉腸胃邪熱積滯[12]。我院所用通腑清胰方中所含大黃、枳實和厚樸具有通腑瀉熱功效；黃連和蘆薈可清熱解毒；赤芍及柴胡對解除少陽之邪作用顯著；茯苓、白術、砂仁、澤瀉和茵陳具有化中焦之濕的功效；烏藥、姜黃和延胡索則具有散寒、行氣、止痛作用；丹參配以赤芍可發揮涼血、散瘀、止痛效果；生龍骨和牡蠣潛肝陽，甘草則緩急止痛可調和諸藥。上述藥物配伍應用，可共同發揮通里攻下、清熱解毒以及活血化瘀效果[13-14]。相關研究證實，通腑清胰方在活血化瘀的基礎上可調節血漿TXA2和 PGI2比例，抑制微小血栓形成，從而有效改善機體腸黏膜血液循環，以達到保護因缺血再灌注而引起的腸黏膜損傷的目的[15]。

本研究結果顯示，觀察組治療總有效率明顯高于對照組；2組治療后腸道黏膜屏障功能各檢測指標和CD8+均明顯低于治療前，CD4+、CD4+/CD8+以及Treg水平均明顯高于治療前，且觀察組各指標改善程度均明顯高于對照組。說明在常規治療基礎上給予重癥急性胰腺炎患者通腑清胰方輔助治療可提高臨床治療效果，其作用機制可能與保護患者腸道黏膜屏障功能、增強機體免疫力有關。

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