加味木防己湯合甲氨蝶呤治療類風濕關節炎急性發作期療效觀察

謝政權，季 兵，劉 峰，潘 娟

(廣州中醫藥大學祈福醫院，廣東 廣州 511495)

類風濕關節炎(RA)是自身免疫性疾病，常見于手、足以及腕部的小關節處對稱性腫脹、疼痛、晨僵，緩解期與急性發作期交替發生，具有極高致殘率，嚴重影響患者生活質量[1]。該病急性發作期主要表現為關節滑膜炎癥加重，甚至出現紅腫熱痛，患者痛苦難耐，因此，有效控制病變急性發作，對患者預后有重要意義[2]。甲氨蝶呤是臨床治療類風濕關節炎較為常用藥物，但起效較慢，且不良反應較多，患者往往不能堅持治療。2015年4月—2016年5月，我院在甲氨蝶呤治療的基礎上聯合加味木防己湯治療類風濕關節炎急性發作期患者46例，效果較好，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取上述時期在我院進行診治的92例類風濕關節炎急性發作期患者，均符合《中華風濕病學》[3]關于類風濕關節炎急性發作診斷標準以及《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]“痹證”診斷標準。患者年齡>18歲；近1周內無藥物或其他方法治療史；無研究用藥禁忌證；患者依從性好，能有效配合治療；身體狀態良好，可耐受治療；患者及家屬知情同意，簽署知情同意書。排除病變晚期關節功能喪失，活動度Ⅳ級者；伴較嚴重的心腦肝腎或血液系統病變者；伴紅斑狼瘡、膝骨關節炎等其他類型風濕病變者；妊娠或哺乳期者；精神系統病變者；不能遵醫囑完成治療者；近2個月內激素類藥物應用史者；中途中斷治療者。將患者隨機分為2組：對照組46例，男21例，女25例；年齡24～68(47.4±2.9)歲；類風濕關節炎病程2～21(15.4±1.2)年；關節功能Ⅱ級28例，Ⅲ級18例。觀察組46例，男22例，女24例；年齡23～67(47.2±2.2)歲；類風濕關節炎病程1～20(15.1±0.7)年；關節功能Ⅱ級26例，Ⅲ級20例。2組患者性別、年齡、病程以及關節功能分級比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對照組患者給予甲氨蝶呤(上海信誼萬象藥業股份有限公司生產，國藥準字H31020644)口服，10 mg/次，1次/周；甲氨蝶呤服用24 h后給予葉酸片(江蘇聯環藥業股份有限公司，國藥準字H20044918)10 mg口服。觀察組在對照組治療基礎上給予加味木防己湯治療，組方：木防己30 g、桂枝10 g、石膏15 g、紅人參10 g、杏仁12 g、薏苡仁30 g、忍冬藤30 g、玄參15 g，1劑/d，水煎分早晚2次服。2組均連續治療2個月后進行療效評價。

1.3觀察指標 ①臨床療效：參考文獻[5]中相關標準制定評定標準。顯效：臨床癥狀及體征改善超過75%，血沉(ESR)、C反應蛋白(CRP)水平趨于正?；蜉^治療前顯著改善；進步：臨床癥狀及體征改善超過50%，ESR、CRP水平較治療前有所改善；有效：臨床癥狀及體征改善超過30%，ESR、CRP水平較治療輕度改善或無改善；無效：臨床癥狀及體征改善小于30%，ESR、CRP水平較治療前無改善。顯效+進步+有效為治療總有效。②癥狀體征積分：主要包括患者關節壓痛指數(TJC)、關節腫脹指數(SJC)、功能障礙指數(DI)及晨僵時間，0分：無關節壓痛、關節腫脹，各關節功能正常，無晨僵；1分：關節輕度壓痛，關節腫脹平骨，關節功能輕度受限，患者可獨立生活，可對工作產生一定程度影響，但不會導致特殊困難，晨僵時間小于30 min；2分：關節壓痛回縮，關節腫脹高出骨，關節活動受到限制，可生活自理，不能參與輕體力活動，晨僵時間30 min～1 h；3分：關節疼痛劇烈，關節周圍腫脹甚至出現積液，關節活動嚴重受限，患者不能自理生活[6]。③檢測2組治療前后ESR、CRP及類風濕因子(RF)水平，統計不良反應發生情況。

2 結 果

2.12組臨床療效比較 觀察組治療總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療后臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后癥狀體征評分比較 治療前2組癥狀體征評分比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；治療后2組癥狀體征評分均較治療前明顯下降(P均<0.05)，且觀察組下降程度顯著高于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.32組治療前后ESR、CRP及RF比較 治療前2組ESR、CRP、RF水平比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；治療后2組ESR、CRP、RF水平均較治療前明顯下降(P均<0.05)，且觀察組下降程度顯著高于對照組(P均<0.05)。見表3。

2.42組不良反應發生情況比較 對照組7例(15.2%)患者發生不良反應，其中肝功能輕度損害4例，經保肝藥對癥處理后恢復；白細胞下降3例，經升白細胞藥物對癥治療后緩解。觀察組2例(4.3%)出現不良反應，其中胃脹不適1例，食欲下降1例，2例患者均癥狀自行消失。觀察組不良反應發生率明顯低于對照組(P<0.05)。

表2 2組治療前后各項癥狀體征評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表3 2組治療前后ESR、CRP及RF水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

類風濕關節炎屬于慢性炎性關節病變，可累及全身各個關節，同時可伴有關節外多系統損害，其病變標志為關節持續性、進行性滑膜炎，隨著病變發展，可導致軟骨及骨組織損害，引起關節畸形[7]。類風濕關節炎處于急性發作期時腫脹尤為明顯，晨僵時間相對延長，患者自感疼痛難耐，關節活動嚴重受限，對患者生活、工作均產生嚴重影響。類風濕關節炎病因尚無明確定論，普遍認為其發生與感染、遺傳等多種因素有關，可在患者血清中檢測到自身抗體，因此將其歸于自身免疫病變[8]。

甲氨蝶呤是臨床治療類風濕關節炎應用最為廣泛的慢作用藥，對延緩病變發展具有一定作用，其作用機制主要是對二氫葉酸還原酶活性進行抑制，阻斷尿嘧啶向胸腺嘧啶轉化途徑，影響機體免疫活性細胞DNA合成，從而發揮免疫抑制作用[9]。甲氨蝶呤藥物不良反應較多，在應用過程中常聯合葉酸片以減少不良反應發生，但甲氨蝶呤作為一種慢作用藥，藥物作用發揮時間較長，為達到治療目的常常聯合非甾體類藥物共同治療，這也在一定程度上增加藥物不良反應，患者不能耐受治療[10]。隨著中醫藥發展，中西醫結合方法因效果顯著、安全性高等優點被提出并應用于類風濕關節炎的治療中。

類風濕關節炎在中醫學上被歸于“痹證”范疇，認為其病變多為身體虛弱，機體正氣不足，衛外不固，同時外感邪氣所致[11]。痹證出現，無論是熱邪還是寒邪，必有濕邪結合，因此其治療應以清熱利濕、消腫止痛為基本原則[12]。加味木防己湯是在傳統方劑木防己湯的基礎上演化而來，其方中木防己走表祛濕，可使體內濕氣自外而解；桂枝通陽化濕，促使體內濕氣隨小便而去；杏仁味苦性溫，以開上焦，具有顯著消炎鎮痛效果，在機體炎性狀態下可降低毛細血管通透性，減少炎性滲出，改善機體血液循環，促進炎癥吸收[13]；薏苡仁健脾滲濕，以利下焦；忍冬藤性涼通絡，清熱解毒；生石膏清熱瀉火、消腫解凝。相關實驗研究發現，加味木防己湯能抑制類風濕關節炎大鼠滑膜生成基質金屬蛋白酶，抑制滑膜的類腫瘤樣增生，減輕關節損傷[14-15]。諸藥配合應用，共同發揮通痹除濕、化瘀止痛、消炎消腫、清熱解毒、扶正補虛的作用 。

本研究結果顯示，觀察組治療后TJC、SJC、DI、晨僵時間評分和ESR、CRP、RF水平均明顯低于對照組，總有效率明顯高于對照組，不良反應發生率明顯低于對照組。這說明加味木防己湯合甲氨蝶呤治療類風濕關節炎急性發作期相較于單純甲氨蝶呤治療效果更為顯著，可有效控制急性發作，且不良反應較少，值得臨床推廣應用。

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