食管癌根治術中留置食管床負壓引流管的臨床價值研究

袁延亮，胡 波，張 成，馮守界，王 正，張 昊*

（徐州醫科大學附屬醫院，江蘇 徐州 221002）

我國食管癌男、女性發病率和死亡率均居全球第一位[1]。目前食管癌的治療主要采取以手術切除為基礎的綜合治療[2]。吻合口瘺是食管癌術后最嚴重的并發癥之一，其發生率約為1.21～11.27%，處理棘手，病死率高[3]。早期發現和及時治療對提高吻合口瘺治愈率具有重要意義[4]。近年來我們在臨床實踐中發現，食管癌手術中留置食管床引流管并在術后持續低負壓引流，不僅有利于吻合口瘺的早期發現和治療，對于患者術后早期恢復及減少總住院時間也有重要意義。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015～2017年我院行食管癌根治術的患者226例，所有患者行常規術前檢查，排除手術禁忌，且術前均未行新輔助放化療。如合并高血壓、糖尿病等疾病者，術前血壓、血糖滿意后再手術。手術方式為經胸腹二切口的Ivor-lewis術式或經左胸一切口Sweet術式，所有患者均為食管-胃胸內吻合。術中未放置食管床負壓引流管患者作為對照組（n=114），年齡49-73歲，平均（57.9±7.1）歲，其中男64例（57.14%）、女性48例（42.86%），Sweet術式60例（52.63%），Ivor-lewis術式54例（47.36%）。2組一般臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術中預防性放置食管床負壓引流管并術后低負壓引流患者作為觀察組（n=112），年齡52～74歲，平均（58.4±6.8）歲，其中男66例（57.89%）、女性46例（42.11%），Sweet術式58例（51.79%），Ivor-lewis術式54例（48.21%）。見表1。

表1 226例患者的基本信息（±s）

表1 226例患者的基本信息（±s）

組別 例數 性別比例（%） 年齡 sweet術式（例）比例（%） Ivor-lewis術式（例）比例（%）對照組 114 男（57.14） 57.9±7.1 60（52.63%） 54（47.36%）女（42.86）觀察組 112 男（57.89） 58.4±6.8 58（51.79%） 54（48.21%）女（42.11）

1.2 治療方法

經左胸或右胸入路行食管癌切除，食管-胃胸內吻合。觀察組患者關胸前在食管床內留置硅膠扁平引流管，管前段位于吻合口下方1～2 cm處，胃后順食管床走行，于腋后線第8或9肋間穿胸壁引出固定，外接負壓引流袋。兩組術中都常規放置胸腔閉式引流一根，鼻-空腸營養管一根，胃腸減壓管1根。胸腔閉式引流量少于150 mL/天拔除胸腔閉式引流管。術后第6～9天，如有肛門排氣，無發熱、白細胞升高等感染癥狀，拔除胃腸減壓管，開始經口進食。術后密切觀察食管床引流管及胸腔閉式引流管，如發現引流出胃液、腸內營養液、膿液樣引流物，則考慮吻合口瘺可能，及時給予上消化道泛影葡胺造影明確診斷。如證實吻合口瘺存在，患者均予禁食、加強抗感染、腸內外營養支持，持續食管床低負壓引流，必要時給予胸腔沖洗促進瘺口愈合，直至再次造影證實瘺口完全愈合。對照組確診吻合口瘺后，如胸腔引流管已拔除者，根據胸部CT表現，重新放置胸腔引流管或彩超定位下放置負壓引流管，同時根據病情給予其他相應的積極治療。

1.3 評價指標

觀察兩組患者下述指標，用來評價術中留置食管床負壓引流管對食管癌根治術的臨床價值：1、發生吻合口瘺患者（1）吻合口瘺的發生率；（2）確診時間（3）治愈時間（從確診到治愈）（4）瘺后死亡例數；2、未發生吻合口瘺患者（1）胸腔閉式引流管帶管時間；（2）首次肛門排氣時間；（3）首次經口進食時間；（4）平均住院日。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行分析，計數資料以百分數（%），例（n）表示，采用x2檢驗。計量資料以“±s”表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 吻合口瘺發生率、確診時間、治愈時間及瘺后死亡例數

2組間吻合口瘺發生率（3，2.68% vs. 4，3.51%）差異無統計學意義（P0.05）。與對照組比較，觀察組患者確診時間（5.42±1.45vs.8.14±1.63）及治愈時間（27.67±9.85 vs. 48.78.14±14.33）縮短，差異有統計學意義（P＜0.05），瘺后死亡例數（0vs.2）因樣本量少無統計學意義。見表2。

表2 吻合口瘺發生率、確診時間、治愈時間及瘺后死亡例數（±s）

表2 吻合口瘺發生率、確診時間、治愈時間及瘺后死亡例數（±s）

注：A為P＜0.05 vs.正常對照組

組別 發生率（%） 確診時間（d） 治愈時間（d） 死亡例數（人）正常對照組 2.68 5.42±1.45 27.67±9.85 0觀察組 3.51 8.14±1.63 48.78±14.33A 2

2.2 未發生吻合口瘺患者中，觀察組胸腔閉式引流管帶管時間（2.76±0.47 vs. 4.32±0.31）、首次肛門排氣時間（4.65±1.15 vs. 6.53±1.42）、首次經口進食時間（7.52±1.64 vs. 8.87±1.04）明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。另外，與對照組相比，觀察組平均住院日（15.62±2.17 vs. 18.72±2.13）顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

吻合口瘺是指食管與胃吻合不嚴密或吻合后愈合不佳而形成的瘺道，臨床病死率可高達40%[5]。食物殘渣和消化液經瘺口進入胸膜腔，導致嚴重的胸膜腔感染是吻合口瘺的主要病理生理機制[7]。吻合口瘺盡早發現，早期有效減少胸腔炎癥，充分引流，對于終止感染發展，提高治愈率有重要意義[6]。

吻合口瘺發生后，大量消化液和膿液包裹在吻合附近，瘺口在不斷的腐蝕下難以愈合甚至進一步擴大[7]。傳統的胸腔閉式引流不能直接到達吻合口附近，因此瘺口周圍易出現引流不暢[8]。本研究我們發現，在食管床預防性放置負壓引流管雖然不能減少吻合口瘺的發生率，但是有助于早期發現吻合口瘺，并縮短治療時間。因為食管床低負壓引流管口放置在吻合口附近，吻合口瘺一旦發生，消化液、膿液等會被及時吸出，通過引流液的觀察，可在全身癥狀出現之前做出早期診斷[9]。此外，消化液的充分引流可顯著減少胸腔炎癥的發生[10]，促進瘺口區組織與食管床創面粘連愈合[10]。

另外，常規留置胸腔閉式引流管直徑較粗，會加重術后疼痛，延緩術后恢復[11]。食管床負壓引流可及時將食管床滲出液吸出，減少了胸腔閉式引流量，因此，術后可早期拔除胸腔閉式引流管。患者僅保留負壓引流管一般無明顯不適，有利于患者早期下床活動，進而促進胃腸道功能的恢復，加快術后恢復，減少住院時間[12]。綜上所述，食管癌根治術中留置食管床負壓引流管不僅有助于早期發現吻合口瘺，并縮短治療時間，而且可減少閉式引流管帶管時間，促進胃腸道功能恢復，減少住院時間。因此，留置食管床負壓引流管在食管癌根治術中具有重要的臨床價值。

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