心臟移植患者早期康復與護理

朱玉果，童傳鳳，項 輝*

（武漢大學中南醫院心血管內科重癥監護室，湖北 武漢 430071）

1 臨床資料

女性患者，47歲，身高155 cm，體重38 Kg，體重指數（BMI）16.9 Kg/cm2。臨床確診為擴張型心肌病，心功能Ⅳ級，射血分數（EF）34%，肺動脈壓80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。患者經內科保守治療效果差，應用較大劑量正性肌力藥物治療仍無效，反復出現心力衰竭并進行性加重。患者在給予強心、利尿、糾正低白蛋白血癥等治療，排除手術禁忌癥后于2017年3月14日在全身麻醉低溫體外循環下行同種異體原位心臟移植術。手術過程順利，術后予以營養心肌、降低肺動脈高壓及抗感染、抗排異治療。因患者術前腎功能不全，血肌酐高，術后腎損害加重，持續無尿，繼而出現肺水腫，胃腸道淤血、水腫，術后無法順利脫離呼吸機需持續有創機械通氣，后行氣管切開；并行連續性腎臟替代治療（CRRT），至胸悶及腹脹癥狀明顯改善，肌酐、尿素氮趨于正常，腎功能改善，間斷CRRT。在患者術后第4天開始進行床上活動，在整個治療過程中始終保持積極的康復鍛煉，后期順利脫離呼吸機后，開始進行針對性功能鍛煉。

2 護 理

2.1 心理護理

經過診斷發現，心臟移植患者的在進行手術前，體質處于虛弱狀態，對各種治療方式明顯缺少信心，因而很容易加重患者的心理負擔。具體表現在：產生股骨干、抑郁以及焦慮等各個方面。進而給患者的休息和睡眠帶來嚴重影響。針對這種情況，則需要醫生加強與患者之間的關系，通過與患者的不斷交流，來親近患者；同時還要能夠保障患者病室的安靜，在交流過程中，需要給患者重點講解國外成功的心臟病移植病例。由于患者在術后需要接受較長的監護治療，其在環境上也較為單一，以及患者受到免疫抑制不良反應，難免會產生較為復雜的精神癥狀，如焦慮、抑郁等。在這種不正常的心理狀態下的患者，會對治療效果產生重要影響。在本例中，患者在術后處于氣管切開長期帶管的狀態中，醫生可通過紙板寫字的形式與患者進行交流，以此能夠幫助患者在治療上樹立信心，保障其情緒的穩定性。

2.2 術后護理

2.2.1 觀察生命體征的變化

將心臟病移植患者在手術后，進入重癥監護室，對其進行心電監護以及有床血壓監測與血流動力血監測。以便能夠觀察患者各方面情況。之后，還要注重觀察呼吸機輔助通氣時患者的配合情況，根據血氣分析調整呼吸機模式及參數。

2.2.2 持續監測移植心臟功能變化

重點觀察，以便能夠及時發現患者在早期階段存有無心功能不全和心律失常等癥狀。在此期間，可借助監護儀，發現患者在心率和節律的異常情況，并應用心電圖進行全面檢查。另外，在需要時，還要注重度床旁心臟彩超的完善。由于移植的供體心臟沒有自主神經支配，同時還缺少機體的神經調節作用。這使得患者在心率上的變化與經過普通心臟手術后是不同的。這是因為移植后的患者可能受到一定的肺血管阻力而不斷增高。所以需要注重對患者在輸液量上的有效控制，以此能夠有效避免患者供右室后負荷的增加，進而導致其出現右心衰竭現狀[1]。術后常規應用正性肌力藥物和擴血管藥物改善心功能，微量泵調節血管活性藥物滴速。該患者使用起搏器維持心率在90次/min，并靜脈泵入腎上腺素針、多巴酚丁胺針及多巴胺。該患者術后出現心房纖顫，給予胺碘酮針泵入后復查心電圖提示恢復竇性心律。

2.2.3 持續監測腎功能變化

該患者術前腎功能差，術后肌酐260 μmol/L，尿素氮23 mmol/L，持續無尿，給予連續性腎臟替代治療（CRRT）。行CRRT過程中需注意檢測凝血功能及血小板。根據血糖、血鉀、血鈉水平及時調節胰島素、電解質用量，保證內環境穩定，同時輸注白蛋白，抬高雙下肢，糾正低白蛋白血癥所致雙下肢水腫。

2.2.4 感染的預防及治療

感染是心臟移植術后晚期死亡最常見的原因。在移植術后患者會比較排斥對抗異藥物的使用。這會造成患者機體免疫力下降，很容易出現感染癥狀。由此可看出，對患者進行移植手術后，必須要注重預防感染這部分。一般來說需注意以下幾點：①減少感染機會。入住隔離病房，減少醫護人員接觸。積極完善胸部X線、真菌等監測感染指標。此外還要注重對于各種有創管道的拔除，在早期階段能夠應用廣譜抗生素和抗病毒藥物，以此起到預防作用。

2.2.5 營養支持

心臟移植患者術前多呈衰竭狀態，營養狀況較差，體重減輕，術后應早期行腸內營養[2]。提高營養的方法主要是進食高蛋白、低脂易消化食物，并需補充鈣劑。若機械通氣時間長，期間不能進食，可給予靜脈高營養及鼻飼飲食，為抗感染和耐受免疫劑治療打下基礎。

3 早期康復鍛煉

術后鍛煉需在有監護的條件下進行。術后鍛煉的時間、強度應根據術后心功能恢復的情況而定。一般于術后3～7 d（拔除氣管插管后）在床上開始活動，可做輕緩的四肢活動，重點是下肢的伸膝屈髖動作；用活動量表[3]來指導有創機械通氣患者術后第1天至第14天活動情況，具體內容如下：0分：不能活動；1分：床上活動；2分：被動移至輪椅上活動；4分：床邊活動；5分：雙腿站立；6分：患者自行站立移至輪椅；7分：室內活動；8分：在兩個人的扶持下行走；9分：在一個人的扶持下行走；10分：自己獨立行走。

從輕量運動開始，逐漸增加活動量，每次活動以不引起患者自覺心悸為度。應鼓勵患者做有氧運動，運動時注意心率的變化。生活質量的評定結果可以說明患者對于治療的反映，指導后續治療方向并影響整體治療方案設計，被認為是心臟康復療效的可靠指標。其中活動強度用主觀活動強度量表（PRE量表）（表1）來衡量；分為6～20分。

表1 主觀活動量表（PRE量表）及代表內容

4 小 結

在當前，有關心臟移植已經成為治療擴張型心肌病終末患者的唯一方法。在該手術中，因具有創傷大且術后容易出現各種并發癥現象，所以需要醫務人員加強自身的監護技能，注重對患者病情的觀察。同時在此過程中，需要遵循無菌原則，進行相關操作。之后，醫護人員還要針對患者實際情況，使用合理的抗排斥藥，以便能夠有效避免患者出現腎衰竭。

[1]郭加強,吳清玉.心臟外科護理學[M].北京:人民衛生出版社,2003:915-925.

[2]徐 林.心臟移植的現狀與進展[J].沈陽醫學院學報,2015,17(3):129-130.

[3]江利冰,李瑞杰,張 茂.歐洲重癥監護醫學會危重癥患者早期腸內營養臨床實踐指南[J].中華急診醫學雜志,2017,26(3):270-271.