三切口入路對(duì)復(fù)雜脛骨平臺(tái)三柱骨折治療的臨床研究

馬洪亮

臨清市人民醫(yī)院骨科，山東臨清 054900

基于膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線平片基礎(chǔ)上的Schatzker分型與AO/OTA兩種分型都未涉及脛骨平臺(tái)后柱的骨折及關(guān)節(jié)面壓縮塌陷的缺陷，因此醫(yī)生在手術(shù)中對(duì)后側(cè)的骨折未引起足夠的重視[1-2]。該文通過(guò)回顧性分析該院2011年1月—2015年6月間收治的84例復(fù)雜脛骨平臺(tái)三柱骨折患者，對(duì)其術(shù)中及術(shù)后臨床指標(biāo)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，評(píng)估Schatzker分型單切口入路術(shù)與根據(jù)三柱理論三切口入路術(shù)的優(yōu)劣性，以獲得臨床經(jīng)驗(yàn)，提高臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院收治的復(fù)雜脛骨平臺(tái)三柱骨折患者84例，均為首次骨折未經(jīng)處理的單膝閉合性骨折，經(jīng)臨床診斷、輔助檢查等明確診斷，術(shù)后康復(fù)鍛煉依從性好，隨訪資料完整。其中47例為單切口入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療作為對(duì)照組，37例為三切口入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療作為觀察組。觀察組男21例，女16 例；年齡 20～57 歲，平均（38.13±5.72）歲；左膝 19例，右膝18例；合并側(cè)副韌帶損傷13例、交叉韌帶損傷11例，半月板損傷13例；交通意外傷 16例，高空墜落傷9例，其他損傷12例。對(duì)照組男26例，女21例；年齡 20～57 歲，平均（38.13±5.72）歲；左膝 22 例，右膝25例；合并側(cè)副韌帶損傷16例、交叉韌帶損傷14例，半月板損傷17例；交通意外傷 20例，高空墜落傷13例，其他損傷14例。兩組患者在年齡、性別、致傷原因及合并損傷部位等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者全部簽署知情同意書。

1.2 方法

術(shù)前完善各種相關(guān)檢查，結(jié)合檢查結(jié)果評(píng)估平臺(tái)受損程度?；贾苿?dòng)，消腫、冰袋冷敷，改善軟組織條件，掌握最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。全身麻醉或硬膜外麻醉，采取漂浮體位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪手術(shù)鋪巾，常規(guī)使用止血帶。膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，于髕韌帶外側(cè)緣作前外側(cè)入路，切開外側(cè)半月板下筋膜軟組，探查半月板及交叉韌帶損傷情況，向上掀開半月板，顯露外側(cè)骨折關(guān)節(jié)面，撬起下陷的關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)下骨及骨松質(zhì)，用克氏針臨時(shí)固定。可以用自體骨或同種異體松質(zhì)骨骨條在干骺端形成的空洞處充分植骨。脛骨近端后內(nèi)側(cè)邊緣作長(zhǎng)約6～10 cm縱行切口，切開皮膚逐層顯露至骨膜，從內(nèi)側(cè)副韌帶后方切開關(guān)節(jié)囊，復(fù)位方法同前外側(cè)入路方法固定脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)柱。取膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)“L”形入路，逐層切開皮膚、皮下淺深筋層，分離腓腸肌內(nèi)側(cè)，顯露脛骨平臺(tái)后側(cè)，復(fù)位移位骨塊，撬撥塌陷的關(guān)節(jié)面，克氏針臨時(shí)固定后，C型臂 X線機(jī)透視復(fù)位滿意，充分植骨。反復(fù)沖洗創(chuàng)口，分別放置負(fù)壓引流管，縫合切口。術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，吸氧，常規(guī)換藥，預(yù)防下肢深靜脈血栓、負(fù)壓引流。使用抗生素預(yù)防感染。根據(jù)肢體恢復(fù)情況開展術(shù)后康復(fù)鍛煉。

1.3 評(píng)估方法及標(biāo)準(zhǔn)

①觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、負(fù)重時(shí)間及骨折愈合時(shí)間；②臨床療效＞85 分為優(yōu)；70～84 分為良；＜69 分為差[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s）表示，行 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用（%）表示，行 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后優(yōu)良率比較

隨訪兩組患者12個(gè)月后，觀察優(yōu)良率為94.59%，對(duì)照組優(yōu)良率為76.60%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 術(shù)后優(yōu)良率比較

2.2 兩組患者觀察指標(biāo)比較

對(duì)照組手術(shù)時(shí)間少于觀察組，出血量少于觀察組，骨折愈合時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后負(fù)重時(shí)間多于觀察組（P＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折治療的目的是關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，恢復(fù)下肢正常力線及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，保護(hù)受損軟組織，允許早期活動(dòng)，獲得滿意的關(guān)節(jié)功能[5]。手術(shù)分型有助于臨床選擇手術(shù)入路和內(nèi)固定方法，對(duì)于手術(shù)方案的制定及執(zhí)行，治療效果術(shù)及術(shù)后的康復(fù)等有著重要的意義[6]。

該文中，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間（102.37±11.54）min 多于對(duì)照組（93.86±9.32）min（P＜0.05），術(shù)中出血量（504.46±87.93）mL多于對(duì)照組，觀察組患者的骨折愈合時(shí)間（14.75±1.21）周、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間（4.43±0.75）d及術(shù)后負(fù)重時(shí)間 （38.72±10.26）d均明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），該結(jié)果與趙明等人[9]的研究結(jié)果相似，其研究結(jié)果為單切口入路組、三切口入路組的平均手術(shù)時(shí)間為(73.2±2.1)min,(97.8±5.1)min,手術(shù)中的平均失血量為(197±38)mL、(466±51)mL,三切口入路組平均手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中的平均失血量顯著高于單切口入路組(P＜0.05)。表明三切口入路術(shù)雖然延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，但并未增加手術(shù)的危險(xiǎn)性。對(duì)于平臺(tái)后側(cè)劈裂或塌陷骨折，單切口入路內(nèi)固定術(shù)無(wú)法充分顯露骨折、有效的植骨及對(duì)骨折塊進(jìn)行直接支撐固定[7-8]。三切口入路加強(qiáng)對(duì)關(guān)節(jié)周圍韌帶及半月板的修復(fù)，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的負(fù)重及解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動(dòng)度及下肢力線，重建膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和功能，可早期開展康復(fù)功能鍛煉[9-10]。

應(yīng)用脛骨平臺(tái)三柱理論全面地指導(dǎo)復(fù)雜脛骨平臺(tái)三柱骨折的診治，指導(dǎo)選擇最佳的手術(shù)入路和內(nèi)固定方式，精確復(fù)位關(guān)節(jié)面，術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，保障早期進(jìn)行功能鍛煉，具有較好的安全性和遠(yuǎn)期臨床療效。

表2 兩組患者觀察指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者觀察指標(biāo)比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 出血量（mL） 骨折愈合時(shí)間（周） 術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間（d） 術(shù)后負(fù)重時(shí)間（d）對(duì)照組（n=47）觀察組（n=37）t值P值93.86±9.32 102.37±11.54 3.646＜0.05 471.23±67.18 504.46±87.93 1.814＞0.05 15.88±1.56 14.75±1.21 3.739＜0.05 6.94±0.91 4.43±0.75 13.855＜0.05 47.59±13.97 38.72±10.26 3.353＜0.05

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