創傷性ARDS發生指數在ICU胸部外傷患者治療中的應用

徐平

張家港中心醫院急診科、重癥醫學科，江蘇張家港 215600

創傷是導致患者發生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的常見原因，根據相關統計結果發現在臨床上常見的ARDS發病誘因中，創傷占7%[1]。國外有學者最早于1983年曾提出過ARDS發生指數,用來預測創傷后患者的ARDS發生機率。后來在國內也有學者做了此方面的相關研究，吳恒義[2]等按1988年全國第二屆ARDS學術討論會擬定的標準提出了創傷性ADDS發生指數公式：I=PF-(N ＋T ＋F ＋M ＋X)。 并指出如果I值越大,則其發生ARDS可能性就相對越小。另外其還劃定了幾個區間來進行預測，I值＞10，則患者基本不會發生ARDS；I值在-2～10間，有5%的概率會發生ARDS；I值＜-2，則患者有90%的概率發生ARDS。此公式中納入的計算項目相對比較全面，而且主次因素比重較合理，準確度也相對較高，并且容易記憶，運算起來也比較簡單，還可以進行動態計算，根據其變化趨勢，預測疾病預后，為早期診治提供依據，便于不同個體之間進行統計和比較，因此得到廣泛應用。但是隨著人們對創傷性ARDS研究的深入，各種新的理論及規范化診療指南的提出，目前臨床上已經很少有人在實際臨床治療中會去使用此公式來進行ARDS的早期評估和歸轉的預測，尤其是在2011年柏林版ARDS診斷標準[3]提出后，將急性肺損傷（ALI）取消，并入ARDS的范疇，使ARDS診斷更為簡化。為此該文對該院重癥醫學科2014年6月—2016年6月收治的36例重癥胸部創傷患者進行研究，意在探討ARDS發生指數在新的ARDS診斷標準下的臨床應用意義，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院重癥醫學科收治的36例胸部外傷患者。其中男31例,女5例,年齡15～69歲,平均42.18歲。致傷原因:交通事故傷25例,砸壓傷5例,高空墜落傷3例；其他3例。胸外傷類型:創傷性血氣胸16例；肺挫裂傷25例，單側9例，雙側16例；連枷胸3例；合并顱腦損傷4例；合并四肢骨折18例；胸腹聯合傷5例。入選患者及其家屬對該次研究知情，同意參加，該研究已獲得醫院倫理委員會批準通過。

1.2 研究方法

1.2.1 根據吳義恒等提出的創傷性 ARDS發生指數公式:I=PF-(N＋T＋F＋M＋X)， 其中：PF 為 PaO2/FiO2之值,PaO2需以kPa為單位 N：有嚴重顱腦外傷或高位脊髓損傷計10分 T：胸外傷，一側肺挫傷計10分，雙側均有加倍；F：骨折，1處長骨干骨折或肋骨骨折或骨盆骨折每處計1分；M：輸液，輸晶膠體計1分/L、全血3分/L；X：胸片，一側肺挫傷、感染或ARDS征象計10分，雙側加倍，無則計0分。計算每例患者的入院后第1天的I值。

1.2.2 ARDS診斷標準 按照2011年歐洲重癥醫學會與美國胸科協會和重癥醫學會在德國柏林共同制定新的ARD診斷標準：①1周以內新發的或加重的呼吸道癥狀；②胸部X線片雙肺野出現片狀陰影，但不是彌漫性陰影或肺葉/全肺不張影或結節狀陰影；③非心源性因素導致的呼吸衰竭；④(PaO2/FiO2)＜300即可診斷為ARDS。

1.2.3 治療方法 患者入院后經面罩吸氧動脈血氧分壓不能維持在60 mmhg以上或者存在呼吸不暢，自主呼吸困難者行氣管插管或氣管切開機械通氣，建立有效的呼吸。在保證呼吸的前提下積極進行抗休克治療，并排除其他可能危及生命的因素，如血氣胸閉式引流；骨折肢體的固定；及時清創，排除持續性失血等。

1.2.4 統計方法 采用SPSS 19.0統計學軟件統計入院后第1天每位患者創傷性ARDS發生指數，計量資料以（±s）的形式表示，兩組間比較用t檢驗，3組數據差異性比較用F檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

36例患者中并發ARDS者共20例,未發生ARDS者16例，并發ARDS者與未發生ARDS者入院后第1天的創傷性ARDS發生指數比較，差異有統計學意義（P＜0.001），見表 1。

表1 36例患者入院后第1天創傷性ARDS發生指數分析(±s)

表1 36例患者入院后第1天創傷性ARDS發生指數分析(±s)

組別I值并發ARDS者（n=20）未發生ARDS者（n=16）t值P值-25.42±13.23 14.22±1.52 10.896＜0.001

經救治，36例患者中治愈33例，死亡3例。死亡者均為72 h救治后I值在-2以下的患者，其中并發ARDS者中占2例，未發生ARDS但因多器官功能衰竭死亡1例。患者I值72 h的動態分布見表2，從表中可知隨著救治時間的延長，I值逐漸升高。

表2 患者I值72 h動態分布情況(±s)

表2 患者I值72 h動態分布情況(±s)

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3 結論

在新的ARDS診斷標準下，運用ARDS發生指數來進行早期評估，對重癥胸部創傷患者早期預測ARDS和疾病發展與治療轉歸依然有一定的指導意義。早期進行創傷性ARDS發生指數評分，對有發生ARDS高風險的患者及早進行機械通氣，控制液體輸入量，嚴密監護各項生命體征，可能有助于改善患者預后。

4 討論

目前各種外傷發生率逐年升高，尤其是伴隨這我國經濟的飛速發展，汽車等交通工具的數量逐年升高，交通事故的發生率也越來越高。而在各種因素導致的外傷中，伴胸部外傷者較多，其中以鈍性傷，肺挫傷為主，多伴有多根肋骨骨折，并具有病情變化快，治療復雜，死亡率高等特點，尤其是發生創傷性ARDS的患者死亡率更高。2009年對美國國家創傷中心數據庫資料分析結果顯示，創傷后48 h內需要用進行機械通氣的患者中，進展為ARDS的患者占比為6.5%[4]。ARDS的發病機制主要是由于創傷、感染等因素引起肺泡-毛細血管膜損害，液體滲出導致肺泡及肺間質出現水腫,肺通氣功能和彌散功能障礙而引發一系列病理生理變化。另外，創傷引起的休克可導致組織細胞的灌流減少，引起缺氧從而造成細胞變性壞死，釋放一系列的介質和酶，如氧自由基、TXA2、IL-2、TNF及溶酶體酶等,可以直接損害肺泡上皮細胞和內皮細胞以及其它重要臟器[5]。創傷性ARDS的發生于創傷程度、肺部挫傷、大量快速的補液、年齡等因素有密切關系[6]。此外，急性生理與慢性健康評價(APACHE II)計分和機械通氣天數也是重要的影響因素[7]。

胸外傷并發ARDS的死亡率較高[8]，因而早期診斷早期干預就顯得尤為重要。雖然新版的ARDS診斷標準很大程度上簡化了ARDS的診斷流程，適當降低了診斷標準，使臨床醫生能夠早期干預，但是其診斷標準主要是根據從發病開始的一周內肺部病變情況以及氧合狀況來判斷的[9]，而創傷性ARDS發生指數公式將各系統損傷情況及輸液的性質以及輸液量綜合納入其中，可以對患者進行一個相對全面的評估，為臨床醫生掌握病情發展趨勢有一定的指導意義，該研究中36例患者隨著救治時間的延長，I值逐漸升高，也說明了創傷性ARDS發生指數評分對患者的病情程度評估具有指導作用。該研究中，在新的ARDS診斷標準下，創傷性ARDS發生指數的預測結果與之前研究結果基本一致，36例患者中20例并發ARDS者的 I值為 （-25.42±13.23）；16例未發生 ARDS者的 I值為（14.22±1.52），差異有統計學意義（P＜0.001），任蔚紅等[10]在研究創傷性急性呼吸窘迫綜合征發生指數在ICU中的應用中得出25例并發ARDS者入院時的 I值為（-10.42±2.13），而 36例未發生 ARDS患者的I值為（15.03±1.55），經比較差異有統計學意義（P＜0.001），與該次研究結果相近。相比新的診斷標準對ARDS的發生有一個相對更早的預估，可以起到相輔相成的作用。所以在早期對患者進行創傷性ARDS發生指數評分，對有發生ARDS風險的創傷患者及早進行機械通氣，控制液體輸入量，嚴密監護各生命體征變化，可能對改善患者預后有一定的指導意義。

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[5]尹帥,李倩.創傷后急性呼吸窘迫綜合征機制及臨床治療進展[J].中國實用醫刊,2017,44(13):120-124.

[6]Kallet RH,Zhuo H,Ho K,et al.Lung Injury Etiology and Other Factors Influencing the Relationship Between Dead-Space Fraction and Mortality in ARDS[J].Respira tory Care,2017,62(10):1241.

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[8]楊曉平,孔德玲,姚婕,等.重癥胸外傷并發急性呼吸窘迫綜合征的相關危險因素分析[J].中國醫學前沿雜志：電子版,2017,9(10):113-116.

[9]李健球,陳望,徐志康,等.創傷后ARDS機械通氣患者早期肺部感染危險因素分析[J].四川醫學,2016,37(2):144-150.

[10]任蔚紅,何曉娣,蘭美娟,等.創傷性急性呼吸窘迫綜合征發生指數在ICU中的應用[J].中華護理雜志,2000,35(9):541-543.