腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽道結石的臨床研究

吳軍宜

廣西柳州市柳江區(qū)人民醫(yī)院普外科，廣西柳州 545100

膽道結石包括肝內膽管結石、膽總管結石和膽囊結石，屬于膽道系統常見疾病，以膽絞痛為主要臨床表現，給患者帶來極大痛苦[1]。膽道結石主要與膽道感染，尤其與寄生蟲感染有關，以往臨床上主要采用開腹手術治療，雖具有一定效果，但創(chuàng)傷較大，且容易出現感染、膽汁漏等一系列并發(fā)癥，給患者預后造成嚴重負面影響[2-3]。近年來，微創(chuàng)手術憑借其創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，已經逐漸取代傳統開腹手術成為治療膽道結石的主要方法[4-6]。該研究對該院于2016年7月—2017年10月期間收治的82例膽道結石患者分組采用傳統開腹手術與腹腔鏡聯合膽道鏡治療，比較兩組臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生率，旨在為膽道結石的臨床手術方案的制定提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該院收治的82例膽道結石患者按抽簽方式分為兩組，各41例。納入標準：確診為膽道結石；臨床資料完整；自愿簽署知情同意書。排除標準：依從性差，不配合該次研究；存在明顯手術禁忌證。研究組男16例，女 25 例；年齡 28～75 歲，平均（47.56±6.59）歲；病程 1～20 年，平均（4.56±1.22）年。 對照組男 15 例，女26 例；年齡 29～74 歲，平均（47.45±6.60）歲；病程 1～19年，平均（4.60±1.42）年。該研究經過該院倫理委員會批準，取得患者知情同意，并簽署知情同意書，兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組采用傳統開腹手術治療，全身麻醉，開腹行膽囊切除術，將膽總管切開，取出結石，放置T型管進行引流，術后根據病情給予止痛藥、抗生素和止血藥。研究組采用腹腔鏡聯合膽道鏡治療，具體方法如下：術前行膽道造影術對結石位置和數量進行確定。全身麻醉，采用“四孔法”進行穿刺，取劍突下10 mm處穿刺點、臍下10 mm處穿刺點、肋緣下右鎖骨中線和右腋前線各5 mm處穿刺點分別作為操作孔、觀察孔和輔助操作孔。建立CO2氣腹后，按照順序進行穿刺，并將Trocar、操作器械、腹腔鏡置入，對腹腔進行探查，解剖Calot三角，將膽囊動脈分離并斷離。對于單純性膽囊結石患者，將腹腔鏡經膽囊底部穿入，吸凈膽汁，于膽囊底部做一個4~8 mm切口，置入膽道鏡取出結石，確保結石清理干凈，應用吸收線縫合后，使用生理鹽水和抗生素對腹腔反復沖洗，將各個孔Trocar拔出。對于膽總管結石患者，將分離出來的膽囊管打結，縱行剪開0.5~1 cm膽總管前臂，將溢出的膽汁吸凈，放置膽道鏡，將膽管內結石清理干凈，采用可吸收線將膽管前臂縫合，利用膽道鏡證實無結石后，放置T型管腹腔進行引流。

1.3 觀察指標

比較兩組患者手術相關指標和住院時間，其中手術相關指標包含胃腸道恢復時間、術中出血量以及手術時間。比較兩組患者結石取凈率和并發(fā)癥發(fā)生率，其中并發(fā)癥包括感染、膽汁泄漏。

1.4 統計方法

采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據處理，手術時間、術中出血量、胃腸道恢復時間和住院時間以（±s）表示，采用t檢驗；結石取凈率和并發(fā)癥發(fā)生率用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標和住院時間

研究組手術時間略低于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05），而研究組剩余指標較對照組更低，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組各項臨床指標對比（±s）

表1 兩組各項臨床指標對比（±s）

組別 手術時間（min）術中出血量（mL）胃腸道恢復時間（h） 住院時間（d）對照組(n=41)研究組(n=41)t值P值120.44±5.20 118.99±3.54 1.476＞0.05 94.22±5.22 40.22±4.52 50.075＜0.05 62.58±12.48 34.25±10.35 11.188＜0.05 15.24±2.08 5.69±1.54 23.628＜0.05

2.2 結石取凈率和并發(fā)癥發(fā)生率

研究組結石取凈率略高于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組并發(fā)癥較對照組更低，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組結石取凈率和并發(fā)癥發(fā)生率對比[n（%）]

3 討論

手術治療是當前膽道結石的首選方法，包含開腹手術、微創(chuàng)手術，開腹手術操作方便且暴露較為充分，但是對患者造成的創(chuàng)傷較大[7-8]。近年來，隨著腹腔鏡技術、膽道鏡技術的不斷進步，腹腔鏡聯合膽道鏡被廣泛應用于膽道結石的臨床治療中，不僅療效高，且并發(fā)癥少，受到廣大膽道結石患者及臨床醫(yī)師喜愛。

腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽道結石是以傳統開腹手術的基礎，該手術方法操作更為簡單，創(chuàng)傷小，術后恢復較快[9]。該研究結果顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率、胃腸道恢復時間、住院時間及術中出血量分別為7.32% 、 （34.25 ±10.35）h、 （5.69 ±1.54）d、 （40.22 ±4.52）mL， 均低于對照組 29.27%、（62.58±12.48）h、（15.24±2.08）d、（94.22±5.22）mL， 表明采用腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽道結石，療效確切，利于患者預后。在徐輝[10]等研究中，腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽道結石并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間分別為 5.0%、（5.9±1.5）d，明顯低于傳統開腹手術治療的25.0%、（14.8±1.6）d，與該研究結果基本一致。為保證手術順利進行，最為關鍵的步驟在于對膽總管進行穿刺抽吸，對膽總管位置進行確認，其次對膽總管進行縫合時，應保證縫合嚴密可靠，縫合后常規(guī)經T管注水，從而減少膽漏的發(fā)生。此外，為方便術后觀察，通過T管保留一個通道也十分關鍵。在采用腹腔鏡聯合膽道鏡治療時，應嚴格掌握其適應癥，并要求術者應熟練掌握手術技巧，且有豐富的臨床經驗。為更好的治療膽道結石，應注意以下幾點：①手術前要求患者進行必要的影像學檢查，有利于醫(yī)生選擇正確術式；②手術過程中，要求術者動作輕柔，不能強行將結石推入十二指腸，避免導致十二指腸乳頭部撕裂及出血；③對膽囊動脈及膽囊管解剖后，先不要將膽囊切除，充分暴露膽管利于膽道鏡取石；④縫合膽總管結石時，應先將弧行針扳直后在進行縫合，以便夾持縫針，要全層縫合，并縫合膽總管黏膜，邊距應大于熱傳導傷及的膽總管壁1~2 mm，從而避免術后膽總管切開邊緣壞死，縫合應保證膽道感染不重，縫合可靠嚴密，且膽總管壁無水腫。⑤術后T管保留時間一般不低于1個月，根據患者情況可以酌情延長T管留置時間，如高齡、營養(yǎng)不良患者等。盡管腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽道結石越來越廣泛，但是在實際臨床治療中，應根據患者情況酌情選擇手術方式，當患者出現醫(yī)源性損傷、膽管狹窄、出血以及難以分離的粘連時，應考慮中轉開腹手術，且而對于膽囊或膽管惡性疾病、無法解剖和顯露膽總管、膽囊三角和肝十二指腸嚴重粘連、不能耐受氣腹、心肺等臟器功能差、重癥膽管炎、肝內膽管結石等屬于腹腔鏡聯合膽道鏡治療禁忌證。

綜上所述，對膽道結石患者采用腹腔鏡聯合膽道鏡治療，可明顯提高臨床療效，減少并發(fā)癥發(fā)生，安全性較高，值得臨床推廣使用。

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