不同類型止痛藥對婦科腹腔鏡手術術后腸麻痹的影響

楊艷峰，劉洪濤

0 引言

術后胃腸功能障礙，在所有的經腹手術后均有發生[1]，主要表現為術后早期腸麻痹(POI)。其不僅引起術后各種早期胃腸道并發癥，甚至因腸源性感染而引發多器官功能障礙，在增加患者醫療負擔的同時，還會導致生活質量的下降[2]。POI的發生機制與諸多因素有關，麻醉用藥是其中的一個重要因素。不同類型的靜脈止痛藥對術后早期胃腸功能影響的相關研究較少。本實驗觀察應用3種不同類型的靜脈止痛藥對腹腔鏡手術后腸麻痹持續時間的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年12月至2017年4月于我院全麻下行子宮肌瘤剔除術的患者75例，年齡20～46歲，ASAⅠ～Ⅱ級，體重45～65 kg，隨機均分3組，每組25例。排除術前肝腎功能異常、凝血功能障礙、胃腸功能疾病、神經精神疾病、止痛藥物濫用史和過敏史患者。

1.2 麻醉方法 患者入室后常規監測心電圖(ECG)、無創血壓(BP)、動脈血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。開放上肢靜脈，麻醉誘導均給予長托寧0.01 mg/kg 、順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、依托咪酯0.25 mg/kg。插入7.0號的氣管導管，以吸入七氟醚-笑氣混合氣體維持麻醉深度，靜脈持續泵注瑞芬太尼。維持血壓波動±20%。術畢前10 min停用瑞芬太尼，并給予各組對應的負荷量后連接靜脈鎮痛泵。N組于手術結束前30 min給予負荷量30 mg酮咯酸氨丁三醇+0.3 mg雷莫司瓊，靜脈止痛泵中放生理鹽水+180 mg酮咯酸氨丁三醇+0.6 mg雷莫司瓊；S組于手術結束前10 min給予負荷量10 μg舒芬太尼+0.3 mg雷莫司瓊，靜脈止痛泵中放入生理鹽水+100 μg舒芬太尼+0.6 mg雷莫司瓊；B組于手術結束前30 min給予負荷量1 mg布托非諾+0.3 mg雷莫司瓊，靜脈鎮痛泵中放入生理鹽水+10 mg布托非諾+0.6 mg雷莫司瓊，所有靜脈鎮痛泵內容量均為100 mL。術后VAS評分≥4分者，行PCA自控鎮痛，力求三組患者同一鎮痛水平下觀察胃腸功能恢復時間的差異。

1.3 觀察指標 記錄各組患者停藥至拔管時間，拔管即刻(T0)及術后2 h (T1)、4 h (T2)、8 h (T3)、12 h (T4)、24 h (T5)各時點的視覺模擬評分(VAS) (0分：無痛；1～3分：輕度疼痛，能忍受；4～6分：疼痛尚可忍受，但已影響睡眠；7～10分：疼痛難忍，影響食欲與睡眠)。Ramsay鎮靜評分(1分：激動或焦慮不安；2分：合作，服從及安靜；3 分：入睡，僅對命令反應；4分：入睡，對搖晃身體或大聲呼喊刺激反應；5分：入睡，對疼痛刺激才反應；6分：入睡，對上述刺激無反應。1分為鎮靜不足，2～4分：鎮靜恰當，5～6分為鎮靜過度)。術畢2 h后開始監測首次腸鳴音恢復及肛門排氣時間。記錄各組惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、過敏及呼吸抑制等不良反應發生情況。

2 結果

2.1 三組患者一般資料比較 三組患者年齡、體重、術中各類靜脈或吸入藥物用量、麻醉與手術時間、出血與補液量等一般資料比較差異無統計學意義。N組與S組拔管時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，但N組、S組拔管時間較B組縮短，差異有統計學意義(P<0.05)。N組、S組與B組停藥至拔管時間分別為(10.84±2.26)、(11.28±2.62)、(15.68±3.62) min。

2.2 三組患者術后不同時點VAS與Ramsay鎮靜評分比較 術后三組患者同一時點VAS評分兩兩比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。N組、S組各時點Ramsay鎮靜評分差異無統計學意義(P>0.05)，但N組、S組在T0～T4時點的鎮靜評分顯著低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 三組患者胃腸功能恢復時間比較 N組首次腸鳴音恢復及肛門排氣時間較B組、S組縮短，差異有統計學意義(P<0.05)。B組、S組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.4 不良反應 N組出現惡心2例，嘔吐2例，不良反應發生率為16%(4/25)。S組出現惡心5例，嘔吐3例，皮膚瘙癢3例，不良反應發生率為44%(11/25)。B組出現惡心3例，嘔吐4例，皮膚瘙癢1例，嗜睡4例，不良反應發生率為48%(12/25)。N組不良反應發生率顯著低于B組、S組，差異有統計學意義(P<0.05)。B組與S組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 三組患者PCIA治療后不同時點VAS評分

表2 三組患者PCIA治療后不同時點Ramsay鎮靜評分

表3 三組患者腸鳴音及肛門首次排氣時間

3 討論

研究表明，POI主要與下列因素有關：神經調節、炎癥介質、麻醉用藥及胃腸激素[3]。麻醉和手術可以通過影響以上因素或更多機制而對術后胃腸功能產生較大的影響[4]。阿片類藥物通過作用分布于中樞神經系統及胃腸道神經叢的μ受體而抑制胃腸功能[5]。先前有研究發現，嗎啡抑制胃腸功能，且腸道術后功能恢復時間與其用藥量呈正相關性[6]。而舒芬太尼是目前已知的最強效的阿片類鎮痛藥，是特異性的μ受體激動劑，對μ受體的親合力比嗎啡強達數百倍[7-9]。因而，其對胃腸功能的抑制更加顯著[10]。酒石酸布托啡諾屬于混合型的阿片受體激動-拮抗劑，主要激動κ和σ受體，拮抗μ受體。激動強度κ∶σ∶μ=25∶4∶1。通過激動κ與σ受體而發揮良好的鎮痛及鎮靜作用；對μ受體有部分拮抗作用[11]，理論上在臨床應用中對胃腸功能抑制的程度較輕，但由于其較強的鎮靜作用，圍術期應用會引起蘇醒及拔管時間延遲。

炎性因子在POI的發生中也發揮關鍵性的作用。可能的機制：①腸壁組織損傷促使機體大量釋放炎癥細胞及炎性因子，導致腸壁水腫，腸蠕動功能受到抑制。②炎性因子直接導致腸屏障功能受損，引起細菌及內毒素移位，加重機體炎癥反應，進一步促進POI的發展[12]。非甾體抗炎藥通過抑制環氧化酶(COX)而干擾花生四烯酸的代謝途徑，從而減少前列腺素的合成，發揮鎮痛、解熱及抗炎的作用。近年研究發現，COX有2種不同的異構體。COX-1是結構酶，其催化合成的前列腺素，發揮保護胃黏膜、調節腎血流及血小板功能的作用，屬于機體正常組分；COX-2是誘導酶，存在于炎癥部位，在炎癥因子的誘導下激活而促進前列腺素的生成，進而誘發疼痛和炎癥反應。假如選擇性抑制COX-2這一異構體的活性，可使損傷部位的疼痛及炎癥反應明顯減輕[13]。酮咯酸氨丁三醇以終產物酮咯酸在機體內發揮其藥理學作用，鎮痛、解熱及抗炎作用較顯著[14-15]，使用的過程中無鎮靜和呼吸抑制的發生。通過抑制炎性因子的生成，甚至能夠改善老年患者早期術后認知功能障礙[16-17]。適用于需要阿片水平鎮痛藥的急性中重度疼痛的短期治療，65歲以下患者每6 h靜注或肌注30 mg，最大日劑量不超過120 mg時，很少引起胃腸黏膜損害。理論上在發揮良好的鎮痛作用時，可改善術后胃腸道功能，縮短POI持續時間。

經腹手術術后患者腸道功能處于不同程度的抑制狀態，表現為腸麻痹，常在術后3～8 h才逐漸恢復腸道蠕動功能，于24～48 h后，待腸道功能完全恢復，此時出現肛門排氣反應[18]。因而臨床上以首次腸鳴音恢復和肛門排氣時間作為腸道功能恢復的主要依據[19]。術后胃腸功能快速恢復，不僅縮短患者住院時間、減少醫療開支，更能提高患者術后滿意度。目前臨床上優化術后胃腸功能的措施主要包括實行微創手術、術后早期飲食、鼓勵早期下床活動等[20]。盡管胃腸激素能夠調節胃腸道功能，但是其發揮作用的具體機制仍不明確，通過調節胃腸激素改善術后胃腸功能障礙，并未達到預期效果[21]。由于術后腸麻痹的發生機制復雜，除上述外科干預措施外，我們通過優化麻醉及用藥方案，對現代醫學提倡開展ERAS具有重大意義[22]。

本實驗中應用3種不同作用機制的鎮痛藥物，均能滿足當前這種中等疼痛強度手術后的鎮痛需求，達到滿意的效果。三組患者在鎮痛效果處于同一水平下，比較其術后胃腸功能恢復時間的差異，實驗結果更具有說服力。

綜上所述，非甾體抗炎藥酮咯酸氨丁三醇不僅鎮痛效果可靠，而且可以改善婦科腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術患者術后胃腸功能，縮短腸麻痹時間，不良反應發生率低。

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