23例嚴重用藥錯誤文獻分析

趙 慧，董 迪，安 瑗，甄健存

0 引言

用藥錯誤(Medication error，ME)是指藥品在臨床使用及管理全過程中出現的、任何可以防范的用藥疏失，這些疏失可導致患者發生潛在的或直接的損害[1]。用藥錯誤管理是用藥安全的一個重要組成部分，加強用藥錯誤防范，提高安全用藥水平。合理用藥國際網絡(International Network for the Rational Use of Drugs，INRUD)中國中心組臨床安全用藥組成立2年來，共收到來自全國的5 000余例ME報告，絕大部分錯誤屬于B 級及以下(ME分級見2.2)[1]，E級以上嚴重ME報告較少。嚴重ME是指發生錯誤，且造成患者傷害，甚至死亡，嚴重影響患者的生命安全，更應引起醫務人員的高度重視。因此，本文通過對嚴重ME病例報告文獻進行分析，為臨床安全用藥提供依據，以減少ME的發生、保障患者安全用藥。

1 資料與方法

選擇數據庫包括中國期刊全文數據庫cnki(1994-2017)、萬方醫學網(1994-2017)及PubMed數據庫。選用“用藥錯誤”、“medication error”、“case report”作為關鍵詞，剔除文獻綜述、重復報道及與本選題無關的文章等，篩選出關于用藥錯誤的病例報道，并逐篇查閱原文，參考國際標準[2]進行ME嚴重程度分級，選取E級以上嚴重用藥錯誤病例，得到符合標準的文獻19篇，共23個病例。對錯誤級別、錯誤因素、差錯內容、患者原患疾病等項目進行統計，歸納總結導致錯誤發生的原因并提出相應改進建議。

2 結果

2.1 一般情況 23例病例報道中，男14例(60.87%)，女9例(39.13%)。患者最大年齡80歲，最小年齡20 d，0～14歲5例(21.74%)，15～60歲15例(65.22%)，60歲以上3例(13.04%)。由醫師、護士、藥師、患者引發的錯誤分別為10例、7 例、3例、1例，未知2例。發現用藥錯誤的人員分別為醫生14例，護士6例，患者家屬1例，未知2例。發生錯誤場所中醫生診室10例，其中手術室4例，私人診所1例；護士站7例；藥房3 例，其中零售藥店1例；患者家里1 例；未知2例。

2.2 ME的分級統計分析 根據ME造成后果的嚴重程度，參考國際標準，可將用藥錯誤分為以下9 級。A級：客觀環境或條件可能引發錯誤(錯誤隱患)；B級：發生錯誤但未發給患者，或已發給患者但患者未使用；C級：患者已使用，但未造成傷害；D級：患者已使用，需要監測錯誤對患者造成的后果，并根據后果判斷是否需要采取措施預防和減少傷害；E級：錯誤造成患者暫時性傷害，需要采取處置措施；F級：錯誤對患者的傷害導致患者住院或延長患者住院時間；G級：錯誤導致患者永久性傷害；H級：錯誤導致患者生命垂危，需采取維持生命的措施(如心肺復蘇、除顫、插管等)；I級：錯誤導致患者死亡。根據對患者傷害情況進行分析，A級為差錯隱患，B～D級為輕型ME，E～I級為嚴重型ME。

ME文獻統計結果顯示，用藥錯誤主要為E級共10例，如因醫生配藥時誤將化療藥物(0.9%氯化鈉注射液4 mL+阿糖胞苷30 mg；0.9%氯化鈉注射液4 mL+甲氨蝶呤10 mg+地塞米松10 mg)溶解于5%碳酸氫鈉注射液行鞘內注射，致患者下肢麻木、高熱及尿潴留，給予甲潑尼龍、甘露醇靜脈滴注，同時給予補液及導尿等處理，4 h后患者體溫、血壓、心率恢復正常，6 h后下肢麻木消失，12 h后可自行排尿，隨訪1周，患者未再出現類似癥狀[3]。F級9例，如：1例女性患者，26歲，預防移植物抗宿主病口服環孢素，患者體重為79 kg，應按1.5 mg/kg (120 mg) q12h給藥，實際因醫生處方書寫不清造成患者服用了500 mg環孢素，服藥2 h后患者出現惡心、嘔吐、胸悶、震顫、眩暈等癥狀，對患者造成了暫時性傷害，并住院進行治療[4]。其他層級的用藥錯誤有H級3 例，如護士使用普通胰島素注射器(規格：40 U/mL，0.2 mL含普通胰島素注射液8 U)代替諾和靈R 注射筆，并根據以往使用普通胰島素注射器的經驗抽取，給患者注射了0.2 mL諾和靈R筆芯(含諾和靈R 20 U)，超出醫囑劑量12 U，致使患者出現低血糖昏迷，傷害導致生命垂危，經靜脈給予葡萄糖后病情好轉[5]；I級1例，私人診所醫生誤診斷為酒精中毒，給患者輸注葡萄糖注射液、地塞米松注射液后造成患者死亡，經法醫鑒定患者患有周期性癱瘓和低血鉀癥，患者已發生低血鉀，此時大量滴注葡萄糖，使血液中鉀離子大量向細胞內轉移，又加用了可使血鉀進一步降低的地塞米松，進而加重低血鉀癥，導致心功能紊亂，搶救無效死亡[6]。

2.3 ME案例中錯誤內容情況 參照INRUD中國中心組臨床安全用藥組ME報告表，將錯誤內容分為品種、用法、用量、相互作用、患者身份和其他等6類。23例病例報告中以品種和用量錯誤最為常見，各為11例，各占47.83%，相互作用中溶媒錯誤1例，占4.34%。見表1。

表1 ME案例中錯誤內容情況

2.4 引發ME的因素 參照INRUD中國中心組臨床安全用藥組ME報告表，將引發錯誤的因素分為處方因素、藥品因素、環境因素、人員因素和其他等5項。其中由人員因素引發的ME最多，占56.52%，見表2。

表2 引發ME的因素

2.5 ME案例中涉及的藥物 參照我國高警示藥品推薦目錄(2015版)，在23例ME案例中，涉及高警示藥品8種，占34.78%，分別為麻醉藥硫噴妥鈉注射液、10%濃氯化鈉注射液、神經肌肉阻斷劑泮庫溴銨、去甲腎上腺素注射液、胰島素諾和靈R注射液、甲氨蝶呤注射液、縮宮素注射液和鞘內注射的碳酸氫鈉注射液。23例ME案例涉及的藥品劑型多為注射劑，占78.26%，其次為口服制劑，占17.39%，見表3。

表3 ME所涉及的藥物劑型及數量

3 討論

3.1 ME病例報告的基本情況分析 自21 世紀初起，醫療用藥安全受到各國廣泛重視，美國、英國、加拿大和澳大利亞等發達國家已建立了較成熟的ME報告系統，在ME的報告、監測、評價和防范等方面已有系列工具和措施出臺。我國政府也高度重視用藥安全，2011 年衛生部頒布的《醫療機構藥事管理規定》中明確定義了ME，并提出醫療機構應當建立ME監測報告制度，2012 年衛生部頒發的《三級綜合醫療機構評審標準實施細則》中要求醫療機構應實施ME報告制度，建立調查處理程序和采取整改措施[1]。筆者檢索近23年的文獻，搜集到23例嚴重的ME報告，其中，中文病例報告9篇10例，國外報道10篇13例，國內外報告數量基本持平，且國內文獻報告主要為近6年報告，表明我國對ME的管理取得一定的成效。李曉玲等[7]分析INRUD中國中心組臨床安全用藥組創建的監測網2012-2015年上報的ME 報告資料，涉及19個省市657家醫院，共報告ME 11 792例，其中E～H級僅87例，占0.74%，這部分ME對患者造成一定傷害，未收到Ⅰ級死亡報告，因此，E級以上嚴重ME發生率較低，且將其報道出來的更是十分有限，本文通過文獻檢索到的嚴重ME病例僅為23例。

3.2 引起ME的原因 23例ME病例報告中錯誤內容主要是藥品品種和劑量錯誤。藥品品種錯誤中外觀相似、藥品相似是主要原因。藥名相似、外觀相似易引起醫師處方錯誤，更易導致藥物調配和發藥錯誤[8]。如：18個月大女童到社區進行正常保健，社區醫生因商品名相似，本應注射水痘疫苗(商品名：Varilix或Varivax)，實際注射了流感疫苗(商品名：Vaxigrip)，導致患兒高熱驚厥[9]。藥品劑量錯誤主要是人為因素造成的，一些是與藥學知識欠缺相關。如：醫生因上呼吸道感染給予15歲男性患者5%葡萄糖氯化鈉注射液250 mL+克林霉素注射液1.8 g+利巴韋林注射液0.4 g，靜脈滴注。患者用藥期間出現腰腹疼痛不適，用藥后3 min出現肉眼鮮紅色血樣尿[10]，醫生的藥學知識缺乏，導致患者克林霉素單次用量過大，且克林霉素、利巴韋林不應混合滴注。一些是與護士的技術不熟練、操作錯誤有關。如：護士配置皮試液濃度有誤，將500 mg的氯唑西林鈉用蒸餾水2 mL溶解，并用0.1 mL的溶液即25 mg做皮試，實際皮膚試驗應為0.5 mg，護士并未發現此錯誤，連續為3例患者進行皮試，造成注射部位劇烈疼痛、皮疹并伴瘙癢[11]。 23例ME病例報告中涉及的錯誤藥品中約1/3屬于高警示藥品，這類藥物使用不當會對患者造成嚴重傷害或死亡。錯誤藥品的劑型多為注射劑，多用于靜脈注射，藥物直接進入人體循環，血藥濃度短時間內升高，藥效表現快，作用強，一旦發生ME，將產生嚴重的不良后果。

3.3 對嚴重ME的處理措施 E級及以上的錯誤，醫務人員應迅速展開臨床救治，將錯誤對患者的傷害降至最低，同時積極報告并采取整改措施[1]。嚴重不良反應有相應的上報時限，嚴重的ME也應設置上報時限，并定期在相應平臺上發布，為醫務人員提供交流學習的資料，防微杜漸。除此之外，落實各項管理制度，特別是相似藥品和高警示藥品的管理制度。對于聽似看似、“一品兩規”的藥品，在醫院信息系統中應添加備注，方便醫生開處方和藥師調配；為藥名相似、外觀相似藥品制作統一標識，加強區別；藥師嚴格執行“四查十對”和“雙核對”，不斷加強培訓，以不記名的形式上報ME案例，分享易混淆藥品信息。對于高警示藥品，醫療機構應制定高警示藥品臨床使用管理辦法，制定高警示藥品目錄并于各貯存環節設置統一的警示標識，借鑒并靈活執行其他較為有效的高警示藥品管理策略。時刻保持對高警示藥品的風險防范意識，持續關注高警示藥品的知識儲備及更新[12]。藥師郭雪玲等[13]按照PDCA循序漸進、循環往復，降低ME風險，保障用藥安全，充分發揮了藥師的作用。

3.4 醫務人員應特別關注兒童的用藥安全 我國法律規定14歲以下為兒童，23例嚴重ME案例中有5例兒童患者，其中最小的患兒僅出生20 d。患兒，男，出生20 d，體重2.5 kg，患有法氏四聯癥、肺動脈閉鎖，應給予地高辛10 mg/kg治療，由于醫生處方書寫有誤，實際給予吲哚美辛10 mg/kg，高于正常治療劑量50～100倍，造成患兒腎損傷[14]，出現F級用藥錯誤。在美國，因醫生處方導致的兒童用藥錯誤高達 77.8%；兒童用藥劑量按每日每千克體重或體表面積來計算，ME的潛在風險是成人的3倍以上[15]。醫生的處方錯誤增加了兒童用藥的安全隱患。

1例患兒，女，4個月，因誤食了含有巴氯芬的奧美拉唑，造成女童巴氯芬中毒，出現腦病、癲癇和呼吸抑制的癥狀，造成這個H級ME的原因是藥師在零售藥店將碳酸氫鈉調劑成了巴氯芬[16]。這個錯誤發生的原因是常規用碳酸氫鈉注射液配制奧美拉唑混懸液，但是因為碳酸氫鈉注射液貨源短缺，藥師換用粉末替代注射液，恰巧碳酸氫鈉粉末和巴氯芬粉末在零售藥店貨架并排擺放，藥師誤將巴氯芬粉末當成了碳酸氫鈉粉末，藥品的短缺間接造成了用藥錯誤。兒童專用藥物和劑型對兒童用藥安全至關重要。但是，由于試驗者招募、知情同意、取血和治療的依從性都面臨很大的困難，導致新藥的兒童臨床試驗難以開展，藥物在兒童中的藥效動力學和藥代動力學參數、安全性數據缺失，專門用于兒童的藥物和劑型非常少[15]。關注兒童安全合理用藥是全社會的責任，醫護人員應加強兒童用藥安全性知識的學習，避免ME，保證兒童用藥安全。

ME在用藥過程中普遍存在，由潛在的危險因素導致，影響和威脅患者的生命安全。但可以通過有效的管理加以預防和控制。通過國內外文獻的檢索和分析，歸納、總結ME發生的原因，尤其關注嚴重ME，規范和落實相似藥品和高警示藥品制度，不斷改進發藥流程；特別關注兒童患者用藥；藥師應加強與醫護患的協作，落實監督措施，減少ME的發生，為患者提供安全、優質的藥學服務。

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