處方前置審核系統在門診處方審核中的應用

李 鑫，廖麗娜，陳燕紅，陶 霞，陳萬生，鄔 蓉

0 引言

安全用藥關乎醫療質量和患者的生命安全，根據《處方管理辦法》，藥師必須對處方用藥合理性進行審核[1]。選擇合理的處方審核方式是提高藥師工作效率、保證處方審核質量的重要環節，同時，有效管理門診處方審核的合理性是保障患者安全用藥和提高處方質量的關鍵[2]。我院高度關注和重視處方前置審核系統的建設與應用，2012年我院開展全事后處方點評工作，由于事后點評具有一定的滯后性，在歷時4年，400多萬份處方點評經驗累積的基礎上，建立我院專需的處方前置審核系統。處方前置審核系統是基于大量數據來甄別診療規范，而數據的全面性與合理性均是需要解決的問題[3]，因此，我院于2017年2月在醫院所有科室全面推行處方前置審核，使合理用藥成為必須，意味著醫院“只要醫生簽字就可以拿藥的時代”或將“終結”。

本文回顧性分析2017年6-8月處方前置審核系統在規范我院醫生處方行為和促進安全合理用藥中的應用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 技術基礎 利用現有醫院信息系統(Hospital information system，HIS)、全處方事后點評軟件、前臺藥師發藥軟件和藥品信息管理軟件，結合長征醫院歷時4年進行400多萬份處方點評經驗的基礎，以及審方藥師處方點評及臨床醫生開具處方規范的要求，構建了信息化處方前置審核系統。

1.2 處方前置審核系統的流程 處方前置審核系統采用“兩審兩攔截”審核模式：即系統預審和審方藥師復審，審方藥師攔截和調配藥師攔截。醫生提交處方信息后，該系統對處方自動預審，若存在易致死、致殘等嚴重后果的處方，系統直接進行強制阻斷攔截，醫生無法開具處方。

系統審核通過后，處方信息被傳送至收費站，繳費后處方信息被傳入發藥系統；未通過的處方，系統將提醒醫生返回修改，若醫生忽略警示繼續提交信息，問題處方信息傳送至審方藥師的干預界面，在此過程中系統預留30 s給審方藥師進行處方干預，在線審方藥師進行復核和干預(“第1道攔截”)。審方藥師復審之后將干預信息提交給醫生，鎖定醫生站工作界面，和醫生實時進行溝通交流，強制醫生必須做出回應，否則醫生無法進行下一步操作。若在30 s內未及時干預的漏審處方，審方藥師可通過通訊工具“藥之道”將處方信息提交給醫生進行溝通交流，同時收費站也會收到提示信息，患者在繳費期間，提醒患者處方存在問題請與接診醫生溝通返回修改。經過提醒和干預仍存在問題的處方在調劑發藥時，系統會提醒窗口藥師處方存在的問題，藥師確認有問題可進行干預進行“第2道攔截”，其中“嚴重警示”是藥師重點干預的對象。

1.3 處方前置審核預留30 s的制定依據 預留時間既要保障審方藥師干預問題處方的成功率，又不能影響醫師的開方環境。考慮到問題處方信息提交傳送至審方藥師干預界面的時間、藥師本能的反應時間及瀏覽提示內容所需時間，參照基礎實驗所運用的“時間窗”原則[4]，將預留時間依次設置為15、20、25、30、40、60 s 6個時間點。具體方案如下：當預留時間設定為15 s時，由系統工程師模擬醫師開方環境，由6名審方藥師分別對20張〗問題處方進行事前審核干預，統計這6名藥師干預成功的處方數，并計算平均干預成功率。以此方法，分別計算預留時間為15、20、25、30、40、60 s的平均干預成功率，最后制定不同預留時間下藥師干預問題處方的平均成功率曲線圖，見圖1。

圖1 不同預留時間問題處方平均干預成功率

由圖1可以看出，在前置審核預留時間為30、40、60 s時，藥師前置審核干預處方的成功率顯著提高，在預留時間為60 s時達到最高值，在30～60 s這個時間段處方平均干預成功率≥90%，表明預留時間在30～60 s為藥師前置審核的最佳預留時間范圍。但是考慮到藥師前置審核的速度快慢，會影響醫師的處方過程，因此，我們針對門診不同臨床科室醫生對預留時間進行問卷滿意度調查，調查對象包括30個科室，共100位醫生，問卷結果見圖2。

圖2 醫生對前置審核預留時間的問卷滿意度調查

綜上，最終將處方前置審核的預留時間設定為30 s，以期最大程度地滿足醫師與藥師共同保障安全合理用藥的目標。

1.4 處方前置審核內容、依據及規則維護 系統審核內容是我院特色“8+1”項審核(見表1)。處方審方是基于系統強大的數據運算能力，處方審核的依據是自主維護知識庫(簡稱知識庫)，該知識庫是我院歷時4年點評400萬份處方經驗的累積，由審方藥師自主維護，根據通用規則和醫院臨床醫療自主定義靈活設定。知識庫包括13個細分領域，大于50萬條規則，可有效支持用藥合理性判斷與決策。通過知識庫的合理應用，審方藥師可以做到：藥品說明書的“快速規則化”、用藥審核規則的“自主定義”、藥品處方權限的“靈活設定”、藥品授權管理的“專科化”，全方位地保障患者安全合理用藥，規范醫生的開方行為。我院審方藥師知識庫的維護具有一定的規則，具體規則維護流程見圖3。

表1 處方前置審核系統審核內容

圖3 規則維護流程

2 結果

2.1 處方前置審核系統在審核處方中的應用效果 我院處方前置審核系統2017年6-8月審核處方量統計見表2，結果顯示，藥師復審合格處方占比呈上升趨勢，而藥師審核處方、藥師干預處方及干預后醫生返回修改的處方占比呈現下降趨勢，表明處方前置審核可有效規范醫生的開方行為，提高處方質量，保障患者安全合理用藥。

2.2 處方前置審核系統對處方合格率的影響 在處方前置審核系統全院推廣應用的6-8月，門診處方合格率均在97.58%以上(分別為96.2%、98.0%、98.1%)。其中消化科門診和肝臟外科門診的處方合格率變化尤其明顯，6-8月消化科門診和肝臟外科門診的處方合格率分別提高了7.95%和9.96%，處方合格率均在95.65%以上。由此可見，處方前置審核系統可有效提高處方合格率。結果見圖4。

圖4 消化科門診和肝臟外科門診6-8月處方合格率

3 討論

醫院實現信息化管理是信息化時代的必然趨勢，用信息化技術手段可大幅提升臨床用藥管理水平[5]。在醫藥改革的道路上，充分利用信息化方式，推進藥學服務從“以保障藥品供應為中心”轉變為“在保障藥品供應的基礎上，以重點加強藥學專業技術服務、參與臨床用藥為中心”，創新藥學服務的新模式[6-7]。我院應用處方前置審核系統實施推廣的“兩審核兩攔截”，可真正實現事前審核、事中監督、事后評估的藥事閉環式管理，有利于規范醫生的處方行為，保證醫療質量和患者合理用藥，加強醫風建設，杜絕藥物的過度使用和藥物浪費，有效控制醫保的醫藥費用，真正讓醫改政策落地生根。

表2 2017年6-8月審核處方量統計

3.1 處方前置審核系統實施的意義 處方前置審核系統的實施使我院門診處方審核發生了質的飛躍，主要體現在下述幾個方面：①成功地將藥師的工作模式由過去的事后全處方點評，轉變為現在的事前實時全處方審核。在事前審核期間，將有問題的處方攔截下來進行干預，和醫生實時溝通，規范醫生的處方行為，有效地將用藥風險攔截在處方形成之前，減少了醫患矛盾，同時大幅度地提高了藥師事后全處方點評的效率，顯著減少了藥師的工作量。藥師復審合格處方占比呈上升趨勢，而藥師審核處方、藥師干預處方及干預后醫生返回修改的處方占比呈現下降趨勢，表明醫生意識到處方規范的重要性，并且針對干預的信息進行了有效的改正，同樣問題的出現頻次下降，醫生開方行為逐漸規范，該環節對提高合理用藥水平尤為重要。②為審方藥師提供了完善的醫藥信息庫，包括藥品說明書、個體化給藥、抗菌藥物臨床應用指導原則、醫學常用計算公式、醫藥法規等，為藥師查詢藥學專業知識提供極大便利，夯實藥師的藥學知識基礎，滿足藥師審查處方期間對知識的需求，保障藥師處方審核的質量。③實現了“多時段、多科室、多處方、多藥品”的處方審核，做到錯誤處方及時攔截，不合理處方實時溝通，從源頭上減少嚴重用藥錯誤的發生。④建立獨有的自主維護知識庫，該知識庫涉及13個細分領域，大于50萬條規則，是我院歷時4年點評400多萬份處方的經驗累積。⑤在實時事前審核期間干預有問題處方，將有問題的處方信息提交給醫生，實時進行溝通交流，整個過程平均耗時70 s，能快速有效規范醫生的處方行為，提高處方合格率，規避不合理處方事件的發生，最大程度地減少患者因繁瑣的流程所致不良情緒的產生，緩解醫患矛盾。

3.2 存在的問題及改進方式 審方藥師在運用該系統期間發現患者處方信息比較簡單，在事前處方審核時，不能瀏覽到患者的過敏史、兒童體重、肝腎功能和血液檢測等生化指標，直接影響藥師處方審核的質量。患者處方信息的完善需引起醫院管理部門的高度重視，將患者所有的檢查信息和處方信息銜接，確保患者安全合理用藥。

由于該系統是由工程師設計編程，程序有一定的機械性，難以避免出現漏洞和不合理性[7-8]。前置處方審核系統提交的警示信息會同時傳送到臨床醫師和審方藥師的工作界面。警示信息有助于臨床醫師根據患者實際情況權衡利弊用藥，但并非所有經系統預審后的警示信息都有必要傳送到審方藥師干預界面，系統尚需進一步完善并改進。事前實時審核系統提示25% “臨床診斷與用藥不符”的警示信息是無效的，由于系統對處方診斷信息是精確匹配，不能識別醫生開具的診斷簡稱、英文縮寫，需審方藥師復審進行判定其合理，方可允許醫生進行下一步操作。系統提示35% “相互作用”的警示信息也是無效的，如系統提示乙酰半胱氨酸片與頭孢地尼分散片同服會發生相互作用，不宜合用。乙酰半胱氨酸能減弱頭孢菌素類藥物的抗菌活性，必要時可間隔4 h交替使用，只需醫生或藥師交代患者間隔服用時間即可。系統提示“禁用證慎用證”和“給藥途徑”部分也是無效的，需要審方藥師根據患者信息實際情況進行復審。在事前實時審核期間類似上述情況出現頻率較高，若系統不進一步精細化完善更新，將會影響審方藥師的工作效率和醫師診療時間，增加醫患、醫藥矛盾，同時也會造成系統承載過多的信息影響正常運行。

通過系統的優化改進，解決提示無效的問題，發揮審方藥師的主觀能動性，結合我院獨特的自主維護知識庫，根據臨床科室用藥指南和臨床資料，將經過醫院處方管理部門同意的部分適應證、用法用量、相互作用等信息維護進自主維護知識庫[9]，此后，進行處方審核時，系統視其合理，可顯著提高藥師的審方效率。知識庫的維護需要耗費大量的時間和精力，對于有治療指南超說明書用藥的情況上報我院藥學專家委員會；無治療指南超說明書用藥的情況上報上海市藥學會，經過批準后方可維護進知識庫[10]。

我院門診處方前置審核系統尚在完善的道路上前進，為全方位地保障患者安全用藥，住院部和急診藥房也在推進的過程中。

綜上所述，在實踐中不斷發現問題、解決問題，持續地完善和維護信息，及時更新系統，使處方前置審核系統在合理用藥中發揮重要作用，系統審核和人工復審相結合，讓處方前置審核工作更加便捷和全面。處方前置審核系統的進一步完善和更新，對于規范醫生行為、提高處方質量和藥師工作效率起著積極的推動作用。

參考文獻：

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