云南省臨滄市醫療機構患者用藥教育開展現狀調查

潘 興，王黎青

0 引言

患者用藥教育(Patient medication education，PME)是指通過直接與患者及其家屬公眾交流，解答其用藥疑問，介紹藥物和疾病知識，提供用藥咨詢服務[1]。患者對自身疾病和藥物缺乏足夠的認識，是其對治療方案和監測計劃依從性差的原因之一[2]。有較多的文獻表明，提供患者用藥教育和咨詢能改善患者依從性和治療效果，減少藥物不良反應發生，減少急診科就診率和再住院率，提高患者滿意度，節約醫療成本等[3-7]。國內患者用藥教育的研究和實踐工作尚處起步階段，雖已有部分研究，但缺乏系統性和規范化，很多醫院處于缺失狀態[8-9]。本次調查以醫院醫生、護士及藥師為對象，調查我市醫療機構開展患者用藥教育的現狀、存在的體制障礙及主要困難，并進行討論。旨在為國內中小城市及地區醫療衛生機構患者用藥教育的開展提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 調查對象為我市2家市級醫院，7家縣級醫院醫生、護士及藥師。根據我市醫務人員數量，在容許誤差=0.05，95%的置信區間，80%的回答率下，確定醫護人員總抽樣調查數量為433份，采用比例配置法將全部樣本依照比例分配到各家醫院；藥師采用全樣本抽樣，確定總抽樣調查數量為189份。

1.2 方法 參考相關文獻[5]，自行設計調查問卷，調查問卷分為藥師和醫護兩部分，由經過培訓的藥學人員對各家醫院醫務人員說明本次調查的目的及意義，現場填表并回收。調查問卷涉及的內容主要為醫務人員一般情況、患者用藥教育知曉及開展情況、醫護對患者用藥教育實施主體的看法及未開展的原因、藥師開展患者用藥教育的體制障礙及主要困難等。

1.3 統計學分析 采用Excel 2010進行數據的錄入和統計，應用SPSS 17.0進行數據處理。

2 結果

醫護部分最終回收有效調查問卷381份(有效回收率為87.0%)，其中醫生185份，護士196份。藥師部分最終回收有效調查問卷173份(有效回收率為91.5%)。

2.1 患者用藥教育現狀

2.1.1 知曉率 根據調查結果，把知道與聽說過設為知曉，不了解與完全不了解設為不知曉。結果顯示，84.3%的醫生、81.1%的護士知曉什么是患者用藥教育，藥師知曉率最高，為94.8%。三者之間的知曉率不全相同，醫護之間的知曉率比較差異無統計學意義，藥師的知曉率高于醫生及護士。見表1。

表1 醫務人員患者用藥教育知曉率比較

注：與醫生比較，*P<0.01(χ2=10.336);與護士比較，#P<0.01(χ2=15.748)，△P=0.409(χ2=0.681)

2.1.2 開展情況 15.2%(n=84)的醫務人員認為其所在醫院患者用藥教育開展得非常好；66.2%(n=367)的醫務人員認為一般；11.4%(n=63)的醫務人員認為基本沒有開展患者用藥教育；7.2%(n=40)的醫務人員不知道是否開展。

2.2 醫護人員對患者用藥教育實施主體的看法及未開展的原因

2.2.1 醫護人員對患者用藥教育實施主體的看法 85.0%的醫護人員認為應由臨床藥師來實施患者用藥教育，68.0%認為應由醫生來實施患者用藥教育，58.8%認為應由護士來實施。見表2。

表2 醫護人員對患者用藥教育實施主體的看法及未開展的原因(例，%)

注：均可以選擇多個選項

2.2.2 醫護人員未開展患者用藥教育的原因 根據調查，醫護人員未開展患者用藥教育的主要原因為對藥物不夠熟悉(50.4%)，忘記進行患者用藥教育(33.1%)及沒有時間進行患者用藥教育(28.9%)。見表2。

2.3 藥師開展患者用藥教育的體制障礙及困難 通過調查，藥師認為開展患者用藥教育體制障礙排名前3的分別是缺乏政策支持(70.5%)、實施該項目沒有經濟效益(48.0%)、政府沒有強制實施(39.9%)。在實施患者用藥教育過程中，最主要的困難是藥師數量不足(72.3%)，其次為公眾缺乏對藥師的信任(58.4%)，還有57.2%的醫院藥師認為自身專業技術水平不夠。見表3。

2.4 如何提高藥師開展患者用藥教育的主動性 醫院藥師對于每個選項的選擇率都在60%以上，說明要提高藥師開展患者用藥教育的主動性需要各方面的支持，其中經常的業務知識培訓，夯實自身專業服務技能(79.2%)為最重要的一個內容。見表4。

表3 開展患者用藥教育的體制障礙及困難(例，%)

注：*均選擇多個選項

表4 如何提高藥師開展患者用藥教育的主動性(例，%)

注：可以選擇多個選項

3 討論

本次調查經云南省醫學信息研究所查新，在國內尚無類似的調查研究。此次調查的9家醫院均為公立醫院，無民營醫院。

根據調查結果，醫務人員大部分知曉什么是患者用藥教育(85.9%)，然而，有66.2%的醫務人員認為其所在醫院患者用藥教育開展得一般，甚至有11.4%的醫務人員認為醫院基本沒有開展患者用藥教育。結果與我國的國情基本相符，相對于國外，我國患者用藥教育在上世紀90年代后才開展，目前，雖然我國大力提倡對公眾進行用藥教育，提高安全用藥水平，但至今仍未提出一個適合國情與民情的有效、合理的醫院教育模式[1]，無任何藥師法規定藥師的職、權、責，也沒有成文的患者用藥教育相關指南[10]。根據我國非處方藥協會的調查，僅58%的患者能讀懂說明書中60%及以上的內容，有7%的患者會超劑量服藥，4%的患者會增加服藥次數[11]。在美國，10%左右的住院患者依從性差，有33%～69%的住院與藥物的不合理使用有關，由此帶來的直接成本為每年1 000～2 890億美元[12]。目前，已有較多的文獻表明，開展用藥教育能改善患者依從性和治療效果，減少藥物不良反應發生，減少再住院率，提高患者滿意度，節約醫療成本等[3-7]。然而，我國沒有標準化的制度來指導進行患者用藥教育，也沒有明確由哪個組織來開展。在本次調查中，85%的醫護人員認為臨床藥師是最適合的患者用藥教育承擔者。與2009年ASHP的調查結果一致[13]，藥師具備藥學專業背景和知識技能，能為患者提供更為專業的合理用藥相關資訊和指導，因此，應該責無旁貸地承擔起提供此服務的責任。研究表明，藥師參與藥物治療管理能提高患者依從性，改善藥物治療的結果和提高成本效益[14]。但2009年ASHP的調查結果顯示，美國絕大多數醫院(89%)分配初級護士對患者進行用藥教育與咨詢，藥師僅占5.9%。在沙特阿拉伯地區，負責患者用藥教育和咨詢的主要為藥學與護理部門[15]。Bowen等[16]調查發現，大多數護士僅花費不到10 min的時間對患者進行用藥教育，且缺乏處理藥物不良反應的能力。護士認為，實施患者用藥教育最常見的困難是溝通障礙，其次為復雜的藥物信息、時間限制和患者的不依從。較早的文獻也表明醫師提供用藥教育存在一個主要障礙，即缺乏時間[17]。本次調查結果顯示，醫護人員未進行患者用藥教育的原因主要為對藥物不熟悉(50.4%)、忘記進行(33.1%)及沒有時間(28.9%)等，與文獻相符。因此，無論從專業知識角度，還是從時間分配上來說，藥師都是開展患者用藥教育最適合的承擔者。

目前，藥師在個人基礎上提供患者用藥教育可能較為困難。通過調查，藥師認為開展患者用藥教育的主要體制障礙是缺乏政策支持(70.5%)、實施該項目沒有經濟效益(48.0%)、政府沒有強制實施(39.9%)等。實施的主要困難是藥師數量不足(72.3%)、公眾缺乏對藥師的信任(58.4%)和藥師專業技術水平不夠(57.2%)等。美國早在1997年ASHP專家委員會就制定了藥師開展患者用藥教育和咨詢的指南，明確了藥師在相關工作中的職能、知識和技能要求，實施步驟，工作內容等[2]。我國沒有相應的法規及制度，藥事服務費也一直得不到解決。沒有利潤，醫院就不會進行相應的投入。但隨著全國臨床藥師制度的建設，醫藥衛生體制的進一步深化改革，以及藥品零加成政策的落地，醫院藥學服務人員服務價值體現將出現政策空白，落實藥師服務收費、穩定藥師隊伍和獲得更大的政策支持力度應該能得到部分解決。藥師數量不足問題確實客觀存在，《二、三級綜合醫院藥學部門基本標準(試行)》[18]規定“藥學專業技術人員數量不得少于醫院衛生專業技術人員總數的8%”，我市沒有一家醫院達到此標準。同時，據《2016年我國衛生和計劃生育事業發展統計公報》[19]的統計，2016年全國醫療衛生機構共98.3萬個，共有藥學技術人員43.9 萬，占全國衛生技術人員總數的5.19%，也遠遠低于原衛生部規定的8%的要求。公眾對藥師的信任度及藥師本身的專業知識水平也給藥師開展患者用藥教育造成了困難。ASHP 2012年的調查發現[20]，22%的患者僅在 “瀕臨危險” 時接受過藥師提供的用藥教育，僅9%的患者出院后接到藥師的電話隨訪。社區藥師向患者提供用藥教育的頻率可能高于醫院藥師，但也只能覆蓋不到50%的患者。美國在2009年就已有59%的醫院建立了由醫師、藥師、護士等組成的患者用藥教育委員會(Patient Medication Education Group，PMEG)[13]。因此，在客觀情況下，成立一個由藥師領導的專門的患者用藥教育委員會，讓分工不同的醫務人員發揮各方特長，給患者提供更全面、專業的服務可能是一個解決方案[12]。

最后，提供經常的業務知識培訓、制定明確的用藥教育服務指南、提升藥師的社會地位、醫護人員的協作和完善的獎懲制度能夠提高藥師開展患者用藥教育的主動性。以上問題也是藥師在開展患者用藥教育時的主要體制障礙及困難，而要解決這些問題，我們可以從國外醫院藥學的發展史來借鑒經驗。根據吳永佩教授的介紹[21]，20世紀60年代臨床藥學在西方發達國家迅速發展，西方各國非常重視臨床藥學、醫院藥學部門工作和藥師價值，其定位準確、作用明顯。從我國國情來看，首先需要制定《藥師法》，明確醫院臨床藥學的定位和藥師學術地位，其次醫療機構配置足夠的藥師，最后落實藥師服務費的問題，制訂收費項目和標準，只有從國家層面開始重視醫院藥學的發展，藥師才能有所作為，進而提高藥師開展各類藥學服務的主動性。

4 結論

通過本次調查發現，目前我市醫療機構開展患者用藥教育的現狀堪憂，國內其他醫療機構情形也類似[10]。醫務人員一致認為藥師特別是臨床藥師是最適合的用藥教育承擔者，但是在國內沒有患者用藥教育相關的制度及藥師數量不足的情況下，與醫生護士一起組建一個PMEG，可能是目前較好的解決方案，但具體應怎樣落實及開展，仍然有待進一步的研究與實踐。

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