經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床療效觀察

付曙光，周敏

（豐城市人民醫(yī)院骨二科，江西 豐城 331100）

腰椎間盤突出為醫(yī)院骨科最為常見的脊柱疾病，其發(fā)病與腰椎間盤退行性病變（髓核、纖維環(huán)退變）以及勞累、損傷、遺傳、負(fù)重等有關(guān)，患者臨床表現(xiàn)以下肢麻木、冷感、疼痛，腰痛、間歇性跛行為主[1]。若治療不及時(shí)病情遷延，患者日常生活、工作、學(xué)習(xí)均受到影響，且長時(shí)間脊部神經(jīng)受壓迫，易引發(fā)神經(jīng)根狹窄等并發(fā)癥，進(jìn)而對(duì)患者脊柱結(jié)構(gòu)、穩(wěn)定性造成破壞。目前此病治療手段較多，但一般在保守治療（針灸、推拿等）無效情況下，臨床才會(huì)考慮對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療，后路椎間融合、椎弓根螺釘內(nèi)固定是早期臨床手術(shù)常用術(shù)式，其臨床具有一定療效，但對(duì)人體損傷較大。近幾年臨床提倡以微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療，有學(xué)者提出行PTED治療，患者恢復(fù)效果好。本文觀察28例行PTED治療的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本次對(duì)象選擇本院2015年3月～2016年7月期間收治的52例腰椎間盤突出癥患者，根據(jù)臨床術(shù)式不同分為兩組，對(duì)照組24例，病程5個(gè)月～7年，平均時(shí)間（4.7±1.3）年，其中女10例，男14例，年齡43～74歲，平均年齡（56.2±4.7）歲；研究組28例，病程6個(gè)月～8年，平均時(shí)間（4.9±1.0）年，其中女12例，男16例，年齡45～73歲，平均年齡（56.7±4.3）歲，兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腰椎間盤突出癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，無手術(shù)禁忌證、代謝異常疾病、肝腎疾病、血液系統(tǒng)疾病，所有患者均為保守治療無效者，自愿參與治療簽署知情同意書，醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他脊柱疾病，有腫瘤、感染疾病，臨床資料不全。

診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：經(jīng)CT等影像檢查有腰椎間盤脫垂、突出情況，患者臨床表現(xiàn)為下肢放射性疼痛、放電感，下肢肌力降低、麻木無力，平躺后緩解、步行后加重。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 取側(cè)臥位，麻醉后常規(guī)手術(shù)區(qū)域消毒、鋪巾，于患側(cè)棘突旁做切口，切開皮膚、皮下組織，剝離肌肉、組織以充分暴露椎間隙、小關(guān)節(jié)、椎板，置入椎弓根螺釘，松解周圍神經(jīng)根、切除病變椎間盤髓核組織。對(duì)病變處錐體間隙將其上下軟骨終板刮除，取髂骨修剪后置入椎體間，以合適內(nèi)固定裝置加壓固定，放置引流管縫合切口。1.2.2 研究組 取對(duì)照組患者相同體位，以0.5%利多卡因局部麻醉后，消毒手、鋪巾，以棘突中線外13 cm左右處作為穿刺點(diǎn)，朝向患側(cè)椎間孔方向進(jìn)針，在穿刺針抵達(dá)小關(guān)節(jié)突外緣時(shí)，取針芯置入導(dǎo)向針，將由造影劑、美蘭以3∶1制成混合液以穿刺針注入椎間盤。建立工作通道，并植入內(nèi)窺鏡，在鏡下觀察患者腰椎間盤情況，擴(kuò)大神經(jīng)孔、消磨小關(guān)節(jié)突，由椎間盤內(nèi)向外切除藍(lán)染的髓核組織。切除過程中以3 000 ml 0.9%氯化鈉溶液、24萬單位慶大霉素混合液進(jìn)行沖洗，在觀察神經(jīng)根松弛、無壓迫后，最后以離子射頻進(jìn)行髓核消融、纖維環(huán)熱凝成形來修整纖維環(huán)裂口、止血，觀察無活動(dòng)性出血后，縫合患者切口。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩種術(shù)式腰椎間盤突出治療效果，對(duì)患者治療前、治療后3個(gè)月、半年腰椎功能采用ODI進(jìn)行評(píng)分，同時(shí)評(píng)估治療前、治療后1個(gè)月、3個(gè)月患者疼痛情況。ODI主要對(duì)患者疼痛、睡眠、行走、坐立、站立等9方面進(jìn)行評(píng)定，計(jì)分方法為：實(shí)際得分/45×100%，分?jǐn)?shù)越高表示腰部功能障礙越嚴(yán)重。疼痛評(píng)估采用視覺模擬評(píng)分（VAS）總分10分，0分表示無痛，分?jǐn)?shù)越高疼痛感越強(qiáng)烈，8～10分為重度疼痛，4～6分為中度疼痛，1～3分為輕度疼痛。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]治愈：治療后MRI檢查無神經(jīng)根壓迫，患者體征、癥狀消失，日常生活能力恢復(fù)正常；改善：用藥后患者病情控制，體征、癥狀有改善，心功能改善1級(jí)；無效：療程結(jié)束時(shí)患者癥狀、體征無明顯改變，心功能無明顯改善或加重；總有效率=治愈率+改善率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后腰椎功能情況統(tǒng)計(jì)比較 治療前患者腰椎功能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后3個(gè)月、6個(gè)月研究組腰椎功能恢復(fù)效果好（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后腰椎功能情況比較（±s）Table 1 Comparisonoflumbarfunctionbeforeandaftertreatment(±s)

表1 兩組治療前后腰椎功能情況比較（±s）Table 1 Comparisonoflumbarfunctionbeforeandaftertreatment(±s)

P值0.340 0.002 0.000項(xiàng)目治療前治療后3個(gè)月治療后6個(gè)月研究組（n=28）74.6±5.1 23.9±4.1 17.2±3.8對(duì)照組（n=24）74.0±5.3 27.5±4.6 22.0±4.1 t值0.415 2.984 4.379

2.2 兩組治療效果評(píng)估比較 研究組治療率為96.4%，對(duì)照組為87.5%，組間比較研究組治療效果佳（χ2=5.351，P＜0.05），見表2。

2.3 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 治療前兩組患者疼痛比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后1個(gè)月、3個(gè)研究組疼痛減輕效果好（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后VAS評(píng)分比較（±s）Table 3 Comparison of VAS scores before and after treatment±s)

表3 兩組治療前后VAS評(píng)分比較（±s）Table 3 Comparison of VAS scores before and after treatment±s)

20 0.000治療后3個(gè)月1.2±0.62.3±0.76.103

3 討論

腰椎間盤突出癥患者由于腰椎間盤受創(chuàng)、繼發(fā)性病變導(dǎo)致纖維環(huán)破裂、髓核后突，壓迫脊部神經(jīng)，進(jìn)而因脊柱神經(jīng)受壓引發(fā)坐骨神經(jīng)痛，若不及時(shí)進(jìn)行治療，長期受壓會(huì)造成腰椎穩(wěn)定性下降，引發(fā)腰椎損傷，嚴(yán)重者可致下肢功能障礙。手術(shù)治療是疾病治療常用手段，但一般只有當(dāng)保守治療無效后臨床才會(huì)行手術(shù)治療，早期臨床治療多通過切口皮膚、組織，顯露病區(qū)，對(duì)病變軟組織刮除，來促使椎體間快速融合，并以內(nèi)固定方式穩(wěn)定脊柱，以達(dá)到改善椎間盤突出情況[4]。

本次研究顯示對(duì)照組治療率為87.5%，結(jié)果表明后路椎間融合、椎弓根螺釘內(nèi)固定對(duì)改善椎間盤突出、緩解癥狀有一定積極性作用，但相比于研究組96.4%要低（P＜0.05），表明PTED對(duì)腰椎間盤突出治療效果較好，這可能與兩組術(shù)式不同有關(guān)。對(duì)照組術(shù)式在患處所做切開較大，且術(shù)中需要對(duì)神經(jīng)組織進(jìn)行剝離、牽拉，易造成椎旁肌肉失神經(jīng)支配，對(duì)脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段有一定破壞性，而研究組為微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)人體組織、神經(jīng)損傷小，故術(shù)后治療效果較好[5]。本次結(jié)果顯示治療前患者疼痛、腰部功能評(píng)分組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后研究組VAS、ODI評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），結(jié)果提示PTED治療患者腰椎功能障礙改善效果好，疼痛明顯減輕。朱鍇等[5]學(xué)者研究中腰椎間盤突出癥使用經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術(shù)治療，患者腰痛評(píng)分由術(shù)前6.98分，術(shù)后1個(gè)月降至2.06分、3個(gè)月為1.64分，同時(shí)ODI指數(shù)也由術(shù)前75.93%改善到術(shù)后3個(gè)月的21.46%[6]。與本次結(jié)果比較可知PTED用于腰椎間盤突出治療患者恢復(fù)好，這可能與術(shù)中置入內(nèi)窺鏡有關(guān)，醫(yī)師可在鏡下觀察患者腰椎間盤情況，對(duì)突出、脫出椎間盤組織精確、完全切除。此術(shù)式無需牽拉神經(jīng)根、硬膜囊，其通過椎間孔將工作套管置入椎管內(nèi)，且手術(shù)操作均在套管內(nèi)進(jìn)行，能避免對(duì)神經(jīng)組織造成損傷，有效減少術(shù)后感染、疼痛等并發(fā)癥發(fā)生[7]。同時(shí)PTED術(shù)中采用射頻刀對(duì)破裂纖維環(huán)進(jìn)行熱凝止血，不僅避免經(jīng)后側(cè)入路所造成的脊柱后縱韌帶損傷，對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響小，同時(shí)保障了手術(shù)安全性，患者采用PTED術(shù)治療療效好、恢復(fù)快[8]。

綜上所述，臨床對(duì)腰椎間盤突出癥者行PTED治療，術(shù)后患者疼痛、腰部功能障礙得到明顯改善，臨床治療效果好，可臨床推廣應(yīng)用。

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