以需求為導向的我國老年人醫養結合影響因素研究

蘇 岱 陳迎春 高紅霞 李浩淼 施利群 常靜肼

1.華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院 湖北武漢 430030 2.湖北省高校人文社科重點研究基地—農村健康服務研究中心 湖北武漢 430030

隨著我國社會經濟的不斷發展，人口老齡化現象日益加劇。人口老齡化下我國老年人養老需求呈現多樣化的特征，突出表現在對健康的需求，而我國養老機構服務和產品分配不均、供給不足，抑制了老年人健康需求的合理釋放，養老問題存在很大壓力。為了使老年人的健康需求得到有效滿足，國務院于2013年先后頒布了《關于加快養老服務業的若干意見》(國發〔2013〕35號)和《關于促進健康服務業發展的若干意見》(國發〔2013〕40號)，針對老齡化問題和健康養老服務提出指導意見，探索“醫養結合”新模式。中共中央、國務院于2016年10月25日印發的《“健康中國”2030規劃綱要》提出，促進健康老齡化，健全醫療機構與養老機構合作機制，實現健康與養老服務一體化。如何更好地整合養老與醫療資源，推動老年人健康的可持續發展，成為我國政府和社會亟待解決的問題。本文從反映老年人健康需求的健康評估、衛生服務利用以及衛生支出三個方面進行分析，探討其影響因素，為優化醫養結合、促進健康老齡化提供相關依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數據來源于“2013年中國健康與養老追蹤調查(China Health and Retirement Longitudinal Survey，CHARLS)”,項目調查對象為45歲及以上中老年人，采取PPS抽樣方法，抽取全國28個省(自治區、直轄市)的150個縣、450個社區(村)開展調查，調查總人數為18 606人。本文根據研究目的，將研究樣本限定為65歲及以上老年人，選定研究變量并在不影響數據代表性的基礎上，剔除缺失數據和異常數據，最后選取研究人數為3 236人。

1.2 研究方法

通過對調查問卷的分析以及考慮數據可得性，本文選取老年人居住安排偏好反映老年人群基本養老方式的選擇意愿，老年人健康需求的因變量包括：自我健康評價、生活方式和健康行為得分兩個健康評估指標，是否應就診未就診、是否應住院未住院兩個衛生服務利用指標以及衛生支出占比作為健康支出指標。自變量包括婚姻狀況、地區分布、城鄉類型、子女經濟支持、慢性病情況、與子女是否一同居住、參保情況。

根據因變量的特征，本文使用有序多分類logistic分析健康評估中自我健康評價影響因素，使用二分類Logistic回歸分析健康評估中生活方式和健康行為以及衛生服務利用的影響因素，使用多重線性回歸分析衛生支出占比的影響因素。

其中，衛生支出占比=年衛生支出/年總支出，生活方式和健康行為為認知能力、心理及行為能力和日常生活限制得分總和，分別對應題目選項賦值，反映健康狀況最低的選項賦值為1，以此遞加，最后分別求和，得分越高說明健康狀況越好。具體變量及賦值情況見表1。采用Excel 2013對數據庫中所需數據進行整理和匯總，并使用SPSS20.0建立數據庫進行數據分析。

表1 變量及賦值

2 結果

2.1 基本情況

從地區分布來看，東中西部老年人分布較為均勻；62.5%的老年人分布在農村，城鎮老年人則相對較少，農村老年人數量較城鎮多。子女經濟支持方面，0～1000元組和3001～元組比例較高，分別為43.4%和31.4%；老年人至少患一種慢性病的比例較高(74.7%)，未患慢性病的老年人比例為25.3%，說明老年人是慢性病的高發人群。婚姻狀況方面，和配偶生活在一起的老年人較多(58.3%)，分居、離異、喪偶或未婚的老年人占41.7%；有58.5%的老年人不與子女一起居住。74.7%的老年人參加了醫療保險，未參保老年人較少；老年人自我健康評價總體情況較好，“一般”以上達87.1%；68.9%的老年人存在應就診未就診的情況，7.2%的老年人存在應住院未住院的情況；有無配偶老年人絕大多數選擇家庭養老，比例超過九成。生活方式和健康行為方面，認知能力得分、心理及行為能力得分、日常生活限制得分得平均值分別為2.99、27.64和52.78；衛生支出占比的平均值為0.53(表2、表3)。

表2 老年人群人口學特征

表3 老年人群人口生活方式和健康行為得分情況

2.2 健康需求

2.2.1 健康評估

自我健康評價方面，西部地區老年人自我健康評價較東部差(P<0.001)，農村地區老年人自我健康評價較城鎮差(P<0.001)，患慢性病的老年人自我健康評價得分要低于未患慢性病老年人(P<0.001)(表4)。

城鎮老年人認知能力、心理及行為能力、日常生活限制得分均高于農村老年人(P<0.01)。子女經濟支持水平越高，老年人三項得分也相應提高。患慢性病老年人心理及行為能力得分較高，但日常生活限制得分較低(P<0.01)。不同婚姻狀況三項得分差別有統計學意義(P<0.01)，和配偶生活在一起的老年人三項得分均高于分居、離異、喪偶或未婚的老年人。與子女居住的老年人認知能力、心理及行為能力得分較高，而日常生活限制得分較低(表5)。

表4 各特征對老年人自我健康評價影響的有序多分類logistic分析

注：*P<0.001

2.2.2 衛生服務利用

應就診未就診方面，子女經濟支持為1001～2000元的老年人應就診未就診率較對照組高(P<0.05)。應住院未住院方面，西部地區老年人應住院未住院率最高，東部最低，患慢性病老年人應住院未住院率明顯高于未患慢性病老年人(P<0.01)，參保老年人應住院未住院率低于未參保老年人(P<0.05)(表5)。

2.2.3 衛生支出占比

農村地區、與子女一起居住的老年人衛生支出占比較城鎮地區和未與子女一起居住的老年人高，患慢性病、和配偶生活在一起的老年人衛生支出占比較未患慢性病以及分居、離異、喪偶或未婚的老年人高(P<0.01)(表5)。

表5 各特征對生活方式和健康行為、衛生服務利用和衛生支出占比的影響分析

(續)

注：表中數值為回歸系數，***、**和*分別表示在10%、5%和1%水平上顯著

3 討論

3.1 老年人家庭養老偏好明顯，無配偶老年人更傾向機構養老

絕大多數老年人選擇家庭養老，一方面，因為我國存在“尊老愛幼”的傳統養老觀念，子女理應對老年人提供養老照護。父母在子女不具備贍養能力時提供撫養，待進入老年后，子女除提供一定的經濟支持外，還提供心理和精神上的慰藉，滿足老年人精神需求，這實際上是一種代際間的均衡互惠的反饋模式，對父母和子女都有正向的促進作用。另一方面，我國養老服務體系建設較為薄弱，總體養老資源無法滿足老年人需求。[1]養老機構內部缺乏滿足老年人健康需求的專業人員以及多元化的服務，目前養老機構護理人員數量嚴重不足，同時在崗人員的專業技術水平低下，服務類型單一，以提供基本的生活照料為主，缺乏專業的醫療照護，機構質量參差不齊。無配偶老年人更加傾向機構養老，主要是因為老年人自理能力普遍較差，沒有配偶在身邊提供生活照料，加之子女照料能力有限，很難維持正常的生活，而養老機構可以基本滿足老年人對于日常生活照護的需求。

3.2 城鎮老年人、獲得子女及配偶支持的老年人整體健康狀況較好

城鎮老年人自我健康評價、認知能力、心理及行為能力、日常生活限制得分均較高，一方面由于城鎮老年人收入水平較高，對于日常所需要的食品及藥品有足夠的購買力，滿足了基本的健康需求，而農村老年人交通不便，食品藥品結構相對單一，老年人難以維持良好的生活質量，從而帶來健康問題。另一方面，現階段農村衛生基礎設施和醫務人員水平有限，加之教育水平落后，就醫難度大，造成農村老年人對于自身健康認知不足，整體健康狀況惡化。子女陪伴相對于子女經濟支持對老年人整體健康的正向作用更為明顯，主要是因為隨著社會經濟的發展以及養老保障體系的完善，老年人對子女經濟上的需求和依賴在不斷削弱，更多希望得到子女心理和精神上的支持。子女和配偶與老年人居住，對老年人的身心健康有很大的促進作用，相反，“空巢老人”則是養老制度建設更需關注的群體。[2]

3.3 西部地區和患慢性病老年人住院不足現象明顯

當前醫療技術水平不斷提高，藥品更新速度明顯加快，促使醫療費用不斷增長。西部地區基層醫療機構服務能力與東部相比有較大差距，加之西部老年人收入水平相對較低，抑制了老年人的住院需求。西部地區老年人子女外地流動更為明顯，無法照顧老人，加之教育水平偏低，自我健康意識較為薄弱，自身就醫不便，因為自感病輕而放棄住院。[3]老年人慢性病患病種類多、患病率高、大多病情較重，缺乏有效的治療方法，需要長期醫治，從而產生較高的健康需求，但老年人經濟水平有限，住院加重了老年人的經濟負擔，在一定程度上制約了其對住院服務的利用。參加基本醫療保險的老年人住院服務利用水平較高，衛生支出占比變化不大，并沒有明顯降低老年人的疾病經濟負擔，可能是因為現階段護理費用不斷上漲，基本醫療保險對護理費用的補償水平較低。

3.4 農村和患慢性病老年人衛生支出占比較高

城鄉二元結構是導致老年人衛生支出占比存在差異的主要原因，城鎮地區老年人平均醫療費用雖然較高，但農村醫療衛生資源相對匱乏且分布不均，醫療體系不夠完善，技術水平較高的醫療機構多在城鎮地區，對于醫療服務的可及性較差，增加了就醫的間接醫療成本。加上子女不在身邊，自我健康意識較差，經常是“小病忍、大病拖”，等到病情惡化才選擇就醫，明顯增加了老年人的衛生支出，同時收入和消費水平較低，更容易形成災難性衛生支出，造成“因病致貧”和“因病返貧” 。[4]患慢性病老年人衛生支出占比較高，主要是因為慢性病并發癥多，病程長，病情遷延不愈，防治所需醫療成本高，基層醫療機構存在“重治療，輕預防、康復、保健”的問題，上級醫院就醫補償水平較低，醫療費用高。患慢性病老年人現階段門診慢性病報銷病種覆蓋有限，部分病種門診無法報銷，住院則進一步增加醫療費用支出。基本醫療保險增加老年人的住院服務利用，但對老年人醫護費用補償不足，加上基層醫療機構對慢性病的管理不夠完善，患慢性病老年人就醫傾向醫院，產生較高的直接和間接就醫成本，提高衛生支出占比，失能老人數量增多，傳統家庭功能弱化。[5]

4 建議

4.1 推進社區居家養老，更加注重老年人的尊嚴問題

針對城鄉老年人大多傾向家庭養老，更注重子女和配偶支持的情況，社區和街道應積極整合養老和健康資源，為老年人提供上門健康咨詢、健康教育、就醫指導、應急處置就醫等醫療服務，滿足老年人多層次、多元化的健康護理服務需求，提升老年人對自我健康的認知水平。從老年人實際需要出發，開發滿足老年人需求的個性化產品以及養老項目，拓寬服務內容。無論是社區養老還是機構養老，都應該在提供基本生活照護和健康服務的同時，更加側重滿足老年人的心理和精神需求。

4.2 探索農村地區醫養結合新模式

針對農村老年人健康情況較差、衛生支出占比較高的情況，政府應根據農村老年人的現實狀況和需求差異，做好科學規劃，加大對農村地區養老機構的資金投入力度，同時發揮市場作用，積極鼓勵和引導社會資源參與養老機構建設，形成多元化的投入體系，根據老年人的個性特征建設不同規格和層次的養老機構，滿足老年人的生活需求，建立和完善區域醫療衛生資源和養老服務資源的優化整合機制。[6]

4.3 完善老年人長期護理保險制度

一是加大長期護理保險體系的宣傳力度，同時注重宣傳的真實性和可信性，提升老年人對其信賴感；二是政府需建立完善的長期護理配套政策法規，從法律層面將長期護理保險納入社會保障體系，加強政府監管，從而規范長期護理保險市場體系；三是需要建立一套針對老年人的科學、統一的健康評估體系，設定嚴格的準入、退出及監管機制，針對不同照護水平的老年人設定不同的支付范圍和支付標準，并且要嚴格杜絕騙保、漏保及過度保障等現象的發生。[7]

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。

[1] 中華人民共和國民政部. 2016年3季度全國社會服務統計數據[EB/OL]. http://www.mca.gov.cn/article/sj/tjjb/qgsj/20160033/201612271018.html

[2] 王金營. 高齡老人健康狀況與子女經濟支持及生活習慣依存度分析[J]. 中國人口科學, 2004(S1): 24-30, 176.

[3] 徐繼承, 史繼云. 徐州市城鎮老年人衛生服務需求及利用研究[J]. 中國衛生資源, 2016, 19(2): 137-140.

[4] 馬愛霞, 許揚揚. 我國老年人醫療衛生支出影響因素研究[J]. 中國衛生政策研究, 2015, 8(7): 68-73.

[5] 韓振燕, 梁譽. 關于構建我國老年長期護理保險制度的研究——必要性、經驗、效應、設想[J]. 東南大學學報(哲學社會科學版), 2012(3): 38-42, 126-127.

[6] Ying D U, Zhou L R, Qing-Hu H E. The construction medical treatment and nursing integration pattern for aging population[J]. Soft Science of Health, 2016.

[7] 呂琳. 關于在農村地區適度推行“醫養結合”養老模式的思考[C]. 中國衛生經濟學會第十八次年會論文集, 2015.