政府投入與民營醫院發展

王大慶

(吉林大學 第二醫院，吉林 長春 130022)

一、問題的提出

隨著我國經濟的快速發展和人們生活水平的不斷提高，居民對醫療服務的需求不斷增長，當前我國已經成為世界最大的醫療服務市場之一。而且隨著我國人口老齡化問題的不斷加重，未來相當長的一段時期內我國居民對于醫療服務的需求量將會更快增長。我國的醫療體系一直采取以公立醫院為主導、以民營醫院為補充的運營方式。雖然公立醫院已經基本能夠滿足人民群眾的醫療服務需求，但是目前仍然存在著“看病難、看病貴”等問題，而且隨著人們對醫療服務多層次、多元化需求的不斷增長，發展民營醫院，形成多元化辦醫格局已經成為我國醫療體制改革的主要方向。近年來，民營醫院發展態勢良好， 2017年《中國衛生和計劃生育統計年鑒》的數據顯示，2015年民營醫院數量已經達到了14 518家，首次超過了公立醫院的數量13 069家。2016年，民營醫院更是達到了15 432家，而公立醫院為12 708家。由此可見，近年來我國民營醫院數量大幅增長。從診療人次來看，2016年民營醫院診療人次為42.2千萬人次，雖然與當年診療人次為284.8千萬人次的公立醫院相比還有很大的差距，但是2016年民營醫院診療人次的增長速度卻高于公立醫院。而且隨著民營醫院數量的逐漸增加，醫務人才和醫療設備的不斷完善，民營醫院對公立醫院的輔助作用將更加明顯。

雖然近年來我國民營醫院取得了快速的發展，但是仍然存在著規模較小、融資困難、資產負債率高、人才短缺等問題，這些都需要各級政府加大投入給予支持。[1]2009年國家公布了《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，標志著我國新一輪醫改的展開。在新醫改的背景下，各級政府加大了對民營醫院的投入力度，在多個城市開展了公私合營醫院的建設。但是由于醫院具有公益性和倫理性等特殊性質，而且關系到人民群眾的生命安全，因此，政府必須掌握一定的控制權。在公私合營醫院中，政府和社會資本是一種民事合作關系，政府的目標是減輕財政負擔，提高人民群眾的醫療服務水平；而社會資金具有逐利的本性，出資合營醫院的根本目的是為了謀取經濟效益。這就導致在公私合營的醫療機構中政府和社會資本之間的關系難以協調。若政府干預太多，勢必會影響社會資本投資的積極性，比如一些合營醫療項目吸引不到社會資本的參與，經營管理不善，難以為繼；但若政府干預力度太小，社會資本就會暴露出其逐利的本性，政府減輕人們醫療負擔，緩解看病難、看病貴的目標就無法實現。[2]因此，2017年12月，第十二屆全國人大常委會第三十一次會議對《基本醫療衛生與健康促進法(草案)》進行了審議。草案提出了兩方面的重要內容：一是繼續鼓勵民營醫院的發展，主要是鼓勵非營利性醫療機構的發展。二是禁止公立醫療衛生機構與社會資本合作舉辦營利性機構。該草案的提出對于公私合營醫院的建設具有重大沖擊，但是我國政府通過各種投入方式繼續支持民營醫院發展，特別是支持民營非營利性醫療機構發展的大趨勢并沒有改變。在此背景下，本文分析了政府對民營醫院的投入方式和投入規模及面臨的困境，提出通過政府投入支持民營醫院發展的政策建議，以期為我國民營醫院的發展提供理論支持。

二、我國民營醫院發展現狀及存在的主要問題

1.我國民營醫院發展現狀

近十年來，我國民營醫院發展迅速。如表1所示，醫院的數量由2007年的4952家發展到2016年的15 432家；床位數由23.04萬張發展到123.4萬張；診療人次數也由11.1千萬人次快速增長到42.2千萬人次。由2017年《中國衛生和計劃生育統計年鑒》還可以看出，在各種類型的民營醫院中，綜合醫院占比最多，2016年民營綜合醫院達到8190家，占當年民營醫院總數的59.8%，而民族醫院占比最低。這是因為綜合醫院提供的醫療服務數量多、收入來源廣；而民族醫院分布在少數民族地區，我國少數民族聚集地區較少，導致民族醫院較少。從民營專科醫院分布來看，婦產科醫院最多，2016年達到了690家，其次為骨科、眼科、口腔科、精神病科等醫院，而傳染病科醫院最少。從醫院的級別構成來看，一級民營醫院數量眾多，2016年為6296家，大幅超過了一級公立醫院數量的2986家；而二、三級民營醫院數量則相對公立醫院要少很多，分別為1877家和172家，其對應的二、三級公立醫院分別為6067家和2060家。從地域分布來看，民營醫院主要分布在東南沿海經濟發達地區，而西北地區民營醫院數量則較少。在各個地區中，大城市的民營醫院數量較多，而農村地區的民營醫院數量較少。

表1 2007～2016年我國民營醫院發展基本情況

數據來源：2008～2017年《中國衛生和計劃生育統計年鑒》。

2.我國民營醫院發展中存在的問題

雖然近年來我國民營醫院發展迅速，已成為公立醫院不可或缺的輔助。但是民營醫院在發展中仍然存在著很多問題。一是規模偏小。雖然近年來民營醫院數量大幅度增加，在2015年就超過了公立醫院，但是從上文的數據中也可以看出，民營醫院主要屬于一級醫院，大多數民營醫院都規模偏小。二是醫師資源和管理人才匱乏。民營醫院因為規模偏小，各方面的待遇與公立醫院也有較大差距，所以對醫師和管理人才的吸引力不足，難以引進和留住人才，這也制約著民營醫院的發展和醫療服務水平的提高。三是融資困難。民營醫院要引進人才和設備，要擴充規模，都需要大量資金的支持，但是由于大多數民營醫院規模較小，盈利能力有限，銀行等金融機構不愿意承擔風險，不愿意向這些民營醫院提供貸款，而我國社會其他的融資渠道又不暢通，造成了大多數民營醫院融資困難，其發展受到嚴重制約。[3]四是地域分布不平衡。現有的民營醫院主要聚集在經濟發達地區和大城市，在西北等經濟不發達地區和廣大的農村地區則數量較少，而恰恰是這些地區的人民群眾更缺乏相應的醫療服務，看病難和看病貴的問題更為突出。

三、政府對民營醫院投入的方式和規模

從國內外民營醫院的發展歷程來看，政府投入對于民營醫院的發展至關重要，政府的投入方式和投入規模直接影響著民營醫院是否能夠持續健康發展。

1.政府對民營醫院的投入方式

一直以來，我國政府都對醫療機構進行直接的指導和管理，以實現政府的政策目標。從國內外的經驗來看，政府對民營醫院的投入方式除了給予稅收減免、特許經營權限等優惠政策之外，還可以采取以下幾種投入方式：

一是參股項目公司。政府為了吸引社會資本參與合建醫療機構，往往在公私合營醫療機構建設的前期通過土地劃撥、政府撥款、給予特許經營權等方式持有該醫療機構一定的股份，該股份的比例一般不高于50%，以便于社會資本擁有控制權和經營權；而政府擁有監督權和董事會的話語權，也可以參與管理。在這種政府參股項目公司的方式下，醫療機構的所有權仍然歸政府所有，社會資本可以采取利潤分紅的方式獲取投資回報。[4]

二是直接付費。政府直接付費是指按照民營醫院成立時的合同約定，當醫療機構通過政府的考核后，政府會采取總額撥款或者按照服務質量和成本付費等方式向社會資本方直接支付費用。政府直接付費是對社會資本的一種激勵，能夠增加其利潤。但在政府直接付費的過程中，需要把握好支付的策略和額度。

三是可行性缺口補助。對于有些基礎設施類的民營醫院項目，由于經濟效益較低，去除政府直接付費和使用者付費后，仍然低于社會資本付出的成本，為了使社會資本獲取合理的利潤，政府就會對社會資本給予補助，這種補助稱為可行性缺口補助。[5]可行性缺口補助的目的是為了保證民營醫院獲取合理的收益，補助的形式一般是財政補貼、稅收優惠、貸款優惠、實物支持等；可以是一次性的，也可以是多次性的。

2.政府對民營醫院的投入規模

政府對民營醫院的投入主要包括資金的投入、技術的投入和各種優惠政策的投入。政府投入規模的大小對于民營醫院的發展有著重要的影響，政府投入的規模越大，體現政府對該醫療機構的支持力度就越大；在政府的大力扶持下，民營醫院也會取得更大的社會效益和經濟效益。反之，若政府投入規模較小，則會削弱社會資本建設和發展民營醫院的積極性，這也是當前我國有些地區民營醫院項目難以落地的重要原因。雖然政府對民營醫院的投入規模越大越好，但資源是有限的，政府對民營醫院投入的規模受到政府財政預算的約束，政府必須量力而行，才能確保在財政可承受能力之下持續地給予民營醫院以資金的支持。[6]政府投入的主體可以是中央政府，也可以是地方政府，因此，政府財政預算也分為中央預算和地方預算。地方性民營醫院的投入主要受地方預算的影響，而全國性的大型民營醫院的投入主體是中央政府，對其投入受中央預算的約束。相對于地方政府，中央政府的投入規模更大，具有全局性、統籌性特點。但不論是哪種預算，都要考慮一些約束條件。各級政府的預算約束主要體現在三個方面：一是稅收收入。政府投入規模的大小首先要考慮的就是稅收收入的多少，一般來說，各級政府都是按照一定的稅收收入比例來確定投入規模的。二是民營醫院自身的預算。[7]政府對民營醫院進行投入時要考慮到其對政府投入的需求，比較合理的政府投入規模一般與民營醫院的預算相一致：過少的投入可能會影響民營醫院的經營，過多的投入又可能造成資源的浪費。三是投入總額。政府扶持民營醫院建設的目的是為了改善人們的醫療服務水平，但政府財力有限，在對民營醫院投入時必然會考慮投入的總額。一般來說，各級政府都會對投入總額設定上限。

四、政府對民營醫院投入面臨的困境

當前我國民營醫院的發展并不完善，有些民營醫院項目因為吸引不到社會資本而遲遲難以落地，而有些民營醫院建成后卻經營困難。這些都與政府對民營醫院的投入方式有關。當前我國政府對民營醫院的投入仍然面臨著一系列問題。

1.法律法規不完善

民營醫院能夠緩解政府醫療服務預算的壓力，能夠提供更多的醫療服務以滿足人民日益增長的醫療服務需求，因此，近年來各級政府一直致力于積極推動民營醫院的建設和發展。但是，由于與民營醫院相關的法律法規尚不完善，往往導致政府和社會資本在合作過程中責權不清晰，產生各種矛盾，這也是制約民營醫院建設和發展的主要障礙。當前民營醫院建設過程中主要依據的是《關于開展政府和社會資本合作的指導意見》、《政府和社會資本合作模式操作指南》和《關于推廣運用政府和社會資本合作模式有關問題的通知》等。由于這些通知、指南和意見等缺乏統一的法律界定，而像《招投標法》、《政府采購法》等法律法規也沒有對政府與民營醫院的關系給出明確的規定，從而難以成為民營醫院投資建設的法律依據。法律法規的不完善，導致政府對于自身的定位不清晰，責權不明確，對民營醫院投入的主觀隨意性較大。

2.投入方式選擇困難

由于我國民營醫院大規模發展的時間不長，政府投入的經驗不足，因此在投入方式的選擇上一直存在困難。政府推動民營醫院建設的根本目的是為了減輕政府的財政壓力，同時滿足人民不斷增長的醫療服務需求。若投入方式選擇不當，就無法實現政府的目標。比如政府選擇直接付費的方式進行投入，由于醫療服務的質量和醫療機構的成本難以統計，直接付費的額度難以把握。若付費過少，社會資本就可能因利潤過低而不愿參與醫療機構的合營，或者為了節約成本而降低醫療服務的質量；若付費過多，又可能造成社會醫療資本的浪費。再比如可行性缺口補助，其主要適用于困難地區的醫療機構。這些地區的醫療機構收入低，僅僅依靠政府直接付費等方式難以獲利，社會資本不愿意參與這種民營醫院的經營，這就需要政府給予更多額度的可行性缺口補助。[8]但是困難地區的政府通常財政緊張，無法支付給民營醫院太多的補助，這就導致本地區的民營醫院數量少、規模小，而這些困難地區的人民群眾對于醫療服務卻有著更多的需要，迫切需要更多的民營醫院以滿足醫療服務的需求。而且，我國一些地方政府為了吸引社會資本建設民營醫院，給予社會資本固定回報的承諾，由地方財政兜底。政府這種固定回報的投入方式，使得社會資本無論把民營醫院經營得怎樣，都能獲取固定的投資收益，從而減少了政府對社會資本的約束力，增加了道德風險。若社會資本經營管理不善，一方面，民營醫院的損失將由政府承擔，會加大政府的財政負擔；另一方面，也無法保證人民群眾能夠獲取良好的醫療服務。這些都違背了政府推動民營醫院建設和發展的初衷。

3.投入后管理經驗不足

政府無論采用哪種投入方式，投入后都需要進行有效的監督管理。但是現實中，由于政府對于民營醫院的管理經驗不足，同時也缺乏相關的專業人才，導致政府投入經常不能獲得預期的效果。由于缺乏管理經驗，政府可能存在著管理不當的情況；若管理得過于嚴格刻板，可能會限制社會資本的積極性和靈活性，社會資本的經營管理經驗優勢發揮不出來，從而導致民營醫院經營不善。若政府在投入后將民營醫院的經營管理權限全部交給社會資本，則可能出現兩種情形：一是社會資本不善于經營管理。在這種情況下，醫療機構既不能獲得經濟收益，也不能為人民群眾提供更好的醫療服務。二是社會資本善于經營管理。在這種情況下，由于政府完全放權，社會資本的逐利本性就會暴露出來，為了追求更高的利潤，可能盡量壓縮成本、提高服務價格，這樣又會導致民眾獲得醫療服務的費用增加而服務質量反而下降。這些都與政府投入的根本目的相背離。

4.投入規模受政府財政能力限制

雖然我國經濟發展較快，政府的財政收入逐年增長，用于醫療服務方面的資金投入也在不斷增加，但是各級政府的財政壓力依然很大。與人民不斷增長的醫療服務需求相比，我國在醫療服務方面的投入相對于世界許多國家依然較低。而且我國大部分醫療服務費用還要投入到公立醫療機構上，民營醫院能夠獲得的投入較少。由于中央政府和富裕地區地方政府的財政壓力相對較小，因此，納入中央預算的全國性民營醫院和富裕地區的民營醫院能夠獲得適度規模的政府投入；而在貧困地區，由于地方政府財政壓力大，一般都難以給予民營醫院較大規模的投入。這也就造成貧困地區的合營醫療機構發展滯后，一些相關項目存在落地難、經營難的問題，該地區的人民群眾難以享有較好的醫療服務條件。[9]

5.信息披露機制和風險防范機制不健全

由于我國民營醫院發展的時間不長，相應的信息披露機制建設還不完善，對于合營建設過程中政府投入規模等信息還不能進行全流程的詳盡披露，當前僅披露民營醫院的合作方式、合作期限、政府投資總額等信息，而對于政府投入的具體數額等通常不予披露。這既不利于社會公眾的監督，也不利于政府規范自身的投入行為，致使政府不能及時準確地發現問題，造成財政風險。

為了防范政府對合營醫療機構投入的風險，財政部于2015年發布了《政府和社會資本合作項目財政承受能力論證指引》。這項舉措雖然取得了一定的效果，但由于我國沒有統一的部門對民營醫院進行管理，相關的風險防范機制也不健全，僅僅依靠此指引并不能準確地評估政府對民營醫院投入帶來的財政風險。因為存在著發生風險的可能性，這也限制了政府對民營醫院的投入規模。

五、對策建議

為了解決當前政府對民營醫院投入面臨的困境，促進民營醫院的健康發展，我國各級政府應采取以下幾方面政策措施。

第一，完善法律法規。當前政府對民營醫院投入面臨的主要問題就是缺乏相應的法律法規支持。沒有完善的法律制度，就無法保護政府和社會資本雙方的利益，就難以對雙方的行為進行約束。在民營醫院中，雖然政府和社會資本是一種合作關系，但是政府卻始終居于強勢地位，沒有相應的法律法規，就無法限制政府的過度干預，無法保護社會資本的利益；同時，完善的法律法規也能夠降低政府投入面臨的風險和不確定性。由此可見，法律法規是民營醫院的基礎保障。完善我國民營醫院建設的相關法律法規，可以借鑒國外的先進經驗，比如歐盟的《公私合作綠皮書》、德國的《公私合作加速法》、韓國的《促進私人資本參與社會經常性資本投資法》等。在民營醫院中，由于政府和社會資本是一種民事合作關系，因此在完善相關法律時，應定位于民事立法，而不是行政立法。在立法中需要明晰政府和社會資本的關系、財政風險管理、政府投入風險評估、信息披露等相關內容。

第二，優化投入方式。政府對民營醫院的投入方式不僅會對其經營管理產生較大的影響，而且關系到政府的政策目標能否實現。在選擇投入方式時，應綜合考慮政府的財政能力、社會資本的資金技術實力、能夠取得的社會效果等因素，優化投入方式，力爭獲得最好的社會效益，充分發揮政府投人對社會資本的激勵和約束效力。具體來說，政府在選擇直接付費的投入方式時，應該考慮醫療機構的收入水平，直接付費的額度應隨醫療機構的收入水平的變動而變動。這樣既能夠減輕政府的負擔，也有利于對社會資本進行約束，減少資源浪費。在選擇用可行性缺口補助的投入方式時，也應對醫療機構使用者的付費情況進行詳實的評估和預測，補助的額度既要滿足社會資本的需要，也不可過高，避免造成政府資金的浪費。在選擇參股項目公司的投入方式時，也應對醫療機構進行充分的評估，在保證項目順利進行和保障社會資本獲得合理收益的前提下，盡可能規避風險，合理分配利用政府的土地資源和扶持政策。

第三，平衡投入規模。因為政府財政需要對眾多公共服務領域進行投入，對民營醫院的投入只是其中的一部分，因此，各級政府在確定對合營醫療機構的投入規模時，要充分考慮政府的收入和投資項目的實際情況，平衡各項投入的規模，防止在某些領域投入過度，而其他領域投入不足。若投入規模失衡，就可能超出政府的財政支出能力，政府只能靠舉債來維持投入規模；一旦出現經濟沖擊，政府舉債困難，就必然縮減對民營醫院的投入，從而難免對合營醫療機構的運營產生較大的影響。在保持對民營醫院投入規模適度的情況下，政府更應提升投入的效率。采取適當的方法，例如物有所值法等，對投入效率進行評估測算，力爭在一定的投入規模下取得更好的社會效益。

第四，凈化制度環境。良好的制度環境對于政府對民營醫院的投入效果具有重要的影響。有良好的制度支持，政府投入的方式、規模和效率就更容易得到優化，民營醫院的建設和運營也會更加順利，也有利于更好地服務社會，獲得更好的社會收益。現行針對民營醫院的制度主要包括許可證制度、市場準入制度、價格制度等。這些制度仍然存在著政府壟斷、界限模糊等問題，導致私立醫院和公立醫院的待遇不平等、醫護人員流動受限制，阻礙著民營醫院的健康發展。因此，應盡快對涉及民營醫院的制度進行規范和凈化，為民營醫院的發展掃清障礙。只有獲得政府投入的有力支持，我國民營醫院才能取得快速的發展，才能為人民群眾提供更好的醫療服務。

第五，加強公私醫院之間的協作和交流。在政府的大力支持下，我國公立醫院在人力資源、技術水平、設備設施和醫療經驗上都遠遠強于民營醫院，而這些恰恰是當前我國民營醫院發展所迫切需要的。政府對于民營醫院的投入主要是在政策和資金上的，而只有公立醫院才能給予民營醫院在醫療技術上的幫扶。因此，政府應當引導公立醫院和民營醫院建立協作關系，加強業務交流，推動公立醫院幫助民營醫院培養人才、傳授先進的管理經驗和醫療技術，幫助民營醫院更好更快地提升醫療水平。我國當前民營醫院發展不理想的一個重要原因是民眾對民營醫院的醫療服務水平不放心，不愿意去民營醫院就醫。若在公立醫院的扶持下，民營醫院的醫療水平得到較大的提升，能夠吸引更多的患者前來就醫，將有助于緩解當前公立醫院“一號難求”而民營醫院“門可羅雀”的狀況，這對于解決當前我國“看病難、看病貴”的問題具有重要的現實意義。

[參 考 文 獻]

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