基于筋膜線理論的沖擊波治療肱骨外上髁炎臨床研究

高文靜,李劍峰,王芳,張君,莊志剛,董鐵立

肱骨外上髁炎，又稱網(wǎng)球肘，是中老年人的常見病。臨床表現(xiàn)為肘外側(cè)局限性疼痛，可向前臂放射，尤其是在內(nèi)旋時。查體發(fā)現(xiàn)肱骨外上髁處壓痛；屈腕并在前臂旋前位伸肘時可誘發(fā)疼痛(Mills征)；抗阻力后旋前臂亦可引起疼痛。肱骨外上髁炎的治療方法很多，包括針灸、按摩、康復(fù)訓練、封閉、針刀、沖擊波、超聲波以及手術(shù)治療等，但一些患者效果欠佳或者容易復(fù)發(fā)[1]。其中，沖擊波治療的文獻報道多為肱骨外上髁局部的治療，而我科基于肌筋膜經(jīng)線理論沿臂表淺線的方案進行沖擊波治療，取得了很好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～12月在鄭州大學第二附屬醫(yī)院疼痛科門診治療的肱骨外上髁炎患者80例為研究對象。納入標準：①明確的肱骨外上髁炎病史；癥狀及體征符合典型的肱骨外上髁炎；經(jīng)肘部x線及B超檢查后確診[2]。②就診前1個月內(nèi)未進行相關(guān)治療；③年齡45～72歲；④病程3d～4個月；⑤能積極配合治療且完成隨訪；⑥經(jīng)鄭州大學第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準并簽署知情同意書。排除標準:①患有神經(jīng)根型頸椎病、肩周炎、橈骨莖突腱鞘炎等疾病；②合并嚴重心腦血管、肝腎、精神疾病和造血系統(tǒng)疾病者；③血小板減少等血液疾病或有出血傾向者；④不按規(guī)定配合治療如同時采用其他治療及隨訪者。患者按照隨機數(shù)字法分為觀察組和對照組，每組40例。研究開始前2組患者均停口服鎮(zhèn)痛藥物，進入為期2周的臨床洗脫期。80例患者中，觀察組有4例失訪；對照組有3例失訪，2例因個人原因退出研究，2組共脫落9人。最終觀察組36例，對照組35例。①觀察組：男18例，女18例；平均年齡(50.51±2.38)歲；平均病程(180.78±2.43)d；左側(cè)損傷17例，右側(cè)19例。②對照組：男17例，女18例；平均年齡(51.36±2.61)歲；平均病程(180.31±3.16)d；左側(cè)損傷18例，右側(cè)17例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 對照組于患側(cè)肱骨外上髁局部作一標記；觀察組除患側(cè)肱骨外上髁外，按照肌筋膜經(jīng)線理論沿臂后表線對同側(cè)枕后、頸胸椎椎旁、肩胛骨內(nèi)側(cè)、肩胛岡上下等區(qū)域作標記。采用瑞士EMS公司生產(chǎn)的Swiss Dolor Clast型發(fā)散式?jīng)_擊波治療儀在標記處進行治療，局部涂抹耦合劑，沖擊波治療探頭貼緊皮膚，壓力2.0bar左右，沖擊頻率10～15Hz，對照組300次左右(僅肱骨外上髁)，觀察組2000次(同側(cè)枕后300次，同側(cè)頸胸椎椎旁700次，肩胛骨內(nèi)側(cè)、肩胛岡岡上、岡下及肱骨外上髁共1000次)，每3日治療1次，共治療5次。

1.3 評定標準 分別于治療前、治療后1周、1、3個月對2組進行以下評定。①視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)：其中0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛；②上肢功能評分(the disabilities of the arm, shoulder and hand,DASH)[3]，用于評估上肢癥狀以及日常活動能力,得分值越低,患者的上肢功能障礙程度越輕；③肱骨外上髁壓痛閾值(pressure pain threshold，PPT)：使用美國Wagner Instruments公司生產(chǎn)的 Force Dial FDK20型手持式壓力測痛儀進行壓痛閾值測定。選取壓痛明顯的肱骨外上髁和同側(cè)岡下區(qū)作為受測點，測試者手持壓力測痛儀在受測點處以每秒 0.5kg/cm2的速度持續(xù)勻速加壓至患者初感疼痛時為止，由另一名測試者讀取刻度表上的PPT數(shù)值并記錄。

2 結(jié)果

治療后1周、1、3、6個月， 2組VAS及DASH評分均較治療前明顯降低(均P<0.05)，觀察組下降更顯著(均P<0.05)。觀察組VAS評分在治療后各時間點均低于對照組(均P<0.05)。對照組在治療后6個月時VAS及DASH評分較前輕度回升，而觀察組相對穩(wěn)定。2組治療后1周PPT評分與治療前無明顯變化，在治療后1、3、6個月時PPT均較治療前明顯提高(均P<0.05)，觀察組提高更顯著(均P<0.05)。對照組在治療后6個月時PPT較前輕度反彈，而觀察組相對穩(wěn)定。見表1。

治療期間除3例(觀察組1例，對照組2例)出現(xiàn)局部輕度腫脹外無嚴重不良反應(yīng)發(fā)生。

組別n時間VAS(分)DASH(分)PPT(kg/cm2) 對照組35治療前7．34±1．1253．21±1．281．24±0．78 治療后1周3．10±1．22a38．67±1．34a1．32±0．88 治療后1個月3．39±1．01a34．03±1．24a2．30±1．01a 治療后3個月3．89±1．10a35．34±1．55a2．23±0．99a 治療后6個月4．22±1．08a40．02±1．50a1．68±1．13a 觀察組36治療前7．45±1．0855．07±1．301．27±0．85 治療后1周2．13±1．14ab31．02±1．37ab1．42±0．93 治療后1個月1．59±1．10ab25．06±1．40ab3．67±0．98ab 治療后3個月1．45±0．88ab25．37±1．58ab3．90±1．01ab 治療后6個月1．52±0．96ab26．09±1．52ab3．87±1．10ab

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

國內(nèi)外許多學者多認為肱骨外上髁炎是由于重復(fù)、超負荷的肌腱活動，導(dǎo)致肌腱出現(xiàn)微小的撕裂，而局部的血循環(huán)障礙進一步阻礙了肌腱的自我修復(fù)，最終損壞肌腱組織的生物力學性能[4]。肱骨外上髁炎，與跖筋膜炎[5-6]、肱骨內(nèi)上髁炎[7]、肌腱末端病[8]等均屬于沖擊波治療的標準適應(yīng)證，其確切的療效已有文獻報道。該研究中的沖擊波為發(fā)散式?jīng)_擊波，沖擊波通過皮膚將中低能量傳導(dǎo)至病變部位分別產(chǎn)生成骨效應(yīng)、空化效應(yīng)、鎮(zhèn)痛效應(yīng)及代謝激活效應(yīng)，成骨效應(yīng)即對細胞產(chǎn)生不同的拉應(yīng)力及壓應(yīng)力。拉應(yīng)力誘發(fā)軟組織間松解，裂解硬化骨，壓應(yīng)力促使細胞彈性變形，增加細胞攝氧，促進組織血管生長及骨愈合。空泡效應(yīng)是人體組織中含有大量的微小氣泡，沖擊波在人體組織中傳導(dǎo)時，氣泡在沖擊波的作用下急速膨脹。有利于疏通閉塞的微細血管，使受沖擊部位微循環(huán)加速，改善局部血液循環(huán)，松解軟組織粘連。鎮(zhèn)痛效應(yīng)即沖擊波發(fā)出的能量對神經(jīng)末梢組織產(chǎn)生超強刺激，使神經(jīng)敏感性降低，無法傳導(dǎo)疼痛信號(閘門學說：是通過激發(fā)無髓鞘C纖維和A-δ纖維啟動鎮(zhèn)痛作用)；代謝激活效應(yīng)即使該處血供增加，帶來新的生長因子并誘導(dǎo)干細胞轉(zhuǎn)化為正常的組織結(jié)構(gòu)，大大改善治療區(qū)域的新陳代謝，減輕患處的炎癥反應(yīng)，降低水腫，加速康復(fù)。目前已有不少沖擊波治療肱骨外上髁炎的文獻報道，但這些治療均是針對肱骨外上髁局部的治療[9]。

根據(jù)肌筋膜經(jīng)線理論，人體由12條肌筋膜經(jīng)線組成，其中臂后表線自枕骨后方呈放射狀發(fā)出到肩關(guān)節(jié)的前方，再轉(zhuǎn)到手臂后方，如果肩關(guān)節(jié)喪失平衡，會導(dǎo)致三角肌前部及其下方的組織緊張，功能紊亂。這些斜方肌-三角肌線覆蓋到三角肌粗隆上，于此處筋膜連接在肱肌下方通過融入外側(cè)肌間隔纖維肌間隔向下延伸到肱骨外上髁[10]。因此，肱骨外上髁炎除了局部治療外，沿著臂后表線走向?qū)ν瑐?cè)枕后、頸胸椎椎旁、肩胛骨內(nèi)側(cè)、肩胛岡上下等區(qū)域進行大面積沖擊波治療，可從整體上對臂后表線進行放松，從上游緩解肱骨外上髁所承受的牽拉。事實上，肱骨外上髁炎患者在其同側(cè)的后表線往往會找到強陽性的壓痛點。即使局部無明顯癥狀，只要認真查體，也會有這樣的發(fā)現(xiàn)。本研究也證實，觀察組針對臂后表線的大范圍松解，VAS及DASH評分在治療后1周、1、3、6個月明顯降低且持續(xù)穩(wěn)定，肱骨外上髁局部的PPT也較對照組升高得明顯，且在治療后1～6個月較為穩(wěn)定。對照組在治療后6個月時，各指標又輕度反彈，而觀察組保持穩(wěn)定。由此可以看出針對臂后表線的治療較單純肱骨外上髁治療效果更好。

盡管局部治療已有一定的效果，但如果能進一步優(yōu)化治療方案，從整體觀出發(fā)進行治療可大大提肱骨外上髁炎的治療效果；尤其是頑固的肱骨外上髁炎更應(yīng)該從整體上進行治療。

綜上，基于肌筋膜經(jīng)線理論沿臂表淺線進行沖擊波治療的效果優(yōu)于單純肱骨外上髁局部治療，值得臨床推廣。不足的是，該研究沒有完成更長時間的隨訪，1年以后觀察組沿臂表淺線的治療效果是否更好有待于進一步證實。

[1] 張盤德,彭小文,容小川,等. 體外沖擊波治療網(wǎng)球肘的鎮(zhèn)痛效果研究[J]. 中國康復(fù)醫(yī)學雜志, 2013, 28(1): 32-35.

[2] 方征宇,熊亮,高春華,等. 體外沖擊波聯(lián)合肌肉能量技術(shù)治療肱骨外上髁炎的臨床研究[J]. 中國康復(fù), 2016, 31(5): 362-364.

[3] Imaeda T,Toh S,Wada T,et al.Validation of the Japanese society for surgery of the hand version of the quick disability of the arm,shoulder,and hand (quiekdash-jssh) questionnaire [J]. J Orthop Sci, 2006, 11(3): 248-253.

[4] Sims SE,Miller K,Elfar JC,et al. Non-surgical treatment of lateral epicondylitis: a systematic review of randomized controlled trials[J]. Hand (N Y), 2014, 9(4): 419-446.

[5] 任學超. 放射狀沖擊波治療跟痛癥的臨床觀察[J]. 中國疼痛醫(yī)學雜志, 2008, 14(6): 384.

[6] 丁志進,張敏,周倩. 體外沖擊波治療跟痛癥的療效觀察[J]. 中華物理醫(yī)學與康復(fù)雜志, 2011, 33(2): 150-151.

[7] 管清麗, 王婷婷, 潘昭勛. 放射狀體外沖擊波治療慢性肱骨內(nèi)上髁炎[J]. 實用醫(yī)藥雜志, 2014, 31(12): 1092-1093.

[8] 陳瓊夏. 彈道式?jīng)_擊波治療專業(yè)運動員常見肌腱末端病損傷的療效觀察[J]. 按摩與康復(fù)醫(yī)學, 2016, 7(21): 37-40.

[9] 余波,陳文華,王人衛(wèi),等. 肌內(nèi)效貼聯(lián)合體外沖擊波治療難治性肱骨外上髁炎的療效觀察[J]. 中華物理醫(yī)學與康復(fù)雜志,2016, 38(5): 381-383.

[10] Thomas W Myers. Anatomy Trains[M]. US:Churchill Livingstone Elsevier, 2009: 75-78.