體外沖擊波對肘關節半脫位保守治療后患者上肢功能的臨床效果觀察

何斌，張超

肘關節脫位在全身四大關節脫位中約占50%，居首位,如能早期診斷，均可以閉合復位[1]。復位后石膏制動,石膏固定拆除后，往往會出現肘關節腫脹、疼痛，關節活動度受限，從而引起患者日常生活活動能力降低[2-3]。體外沖擊波療法(extracorporeal shock wave therapy, ESWT)作為一種無創性非手術治療方法,近年來在國內外被越來越多地應用于肌肉骨骼系統疾患，并取得較滿意的療效[4-5]，其利用沖擊波在人體不同組織界面上反射和傳導地不同，使之產生機械壓力效應、空化效應、鎮痛效應，從而達到治療目的[6-7]。本研究初步觀察ESWT對肘關節脫位保守治療后患者上肢功能的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月～2017年10月在中國康復研究中心作業療法科進行康復治療的經手法復位加石膏繃帶外固定后的肘關節脫位患者30例。納入標準：肘關節脫位經手法復位加石膏外固定治療；石膏繃帶已經拆除；年齡18～65歲；病程為3～8周；同意參加體外沖擊波治療及測試。排除標準：伴有其他部位骨折；伴有神經損傷；存在炎癥性疾病；伴有骨化性肌炎；伴有其他嚴重心、腦血管疾病。患者隨機分為2組各15例,2組的性別、年齡等一般資料見表1，2組一般資料比較差異無統計學意義。

表1 2組患者的一般資料

1.2 方法 對照組采用綜合肘關節功能康復治療，包括肘關節及手部的主、被動運動，負重力量訓練，日常生活活動訓練等。ESWT組在上述綜合手功能康復治療基礎上，使用放散狀體外沖擊波(龍之杰 LGT-2500s)對腕關節及手部進行治療，具體治療部位： 肘關節囊， 肱二頭肌腹及肌腱，尺側副韌帶，橈側副韌帶， 肱三頭肌肌腹及肌腱(避開尺神經溝)。沖擊波強度為1.1～2.0bar，頻率在10～15Hz, 手柄壓力中等，沖擊劑量為每個治療部位1000個脈沖，每周1次，連續治療4周。

1.3 評定標準 分別于訓練前后，由一名工作經驗5年以上并對分組情況不知情的作業療法師對2組患者進行評定。①疼痛視覺模擬評分法(Visual analogue scale, VAS)：用來評價患者等疼痛程度，在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。患者根據自己所感受的疼痛程度，在直線上選擇一點，以表示疼痛的強度。②肘關節主動關節活動度 (Active range of motion, AROM)：用來評估患者肘關節屈曲及伸展的主動關節活動能力。③上肢及手功能DASH(Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand questionnaire, DASH)問卷：本研究僅使用其中的功能障礙/癥狀問題模塊。DASH功能障礙/癥狀得分=[(n個作答得分的平均分)-1]×25,n代表已答題目的數量，總分100分，分數越高代表功能障礙程度越嚴重。④ESWT組不良反應的調查：每次治療后，患者會被詢問并報告自己的情況，包括治療過程中是否疼痛、腫脹，是否有瘀點，是否可以耐受，治療后是否疼痛。

2 結果

治療后，2組VAS及DASH評分均較治療前明顯降低(均P<0.05)，且ESWT組2項評分更低于對照組(均P<0.05)，見表2。

治療后，2組肘關節屈曲和伸直AROM均較治療前明顯增加(均P<0.05)，且ESWT組更高于對照組(均P<0.05)。見表3。

經過4周的治療，15例患者完成沖擊波治療。治療周期中，除3例患者第1次沖擊波治療后出現局部皮膚發紅，經冰敷后緩解，且未影響下一次治療，其余患者均未出現明顯不良反應。

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

組別n肘關節屈曲AROM治療前治療后肘關節伸直AROM治療前治療后對照組 1597．00±7．20112．00±8．41a-67．33±20．29-36．93±16．99a ESWT組1594．27±6．47122．07±15．15ab-64．13±20．04-24．20±8．61ab

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

2014年以來到我院作業療法科尋求康復治療幫助的肘關節脫位經保守治療的患者數十名，起初我們施以上肢功能康復治療，包括：①利用關節松動技術對患者進行被動活動；②利用PNF螺旋對角線理論讓患者進行肘關節主動活動，以進一步松解肘關節囊，肘關節周圍韌帶，肱二頭肌肌腱及肱三頭肌肌腱；③力量訓練；④日常生活活動訓練。療效尚可，但是治療周期相對較長，患者疼痛、腫脹的情況不易改善。

近年來隨著沖擊波在肌骨醫學中的應用，取得很好的療效。我院也將發散式沖擊波應用于肘關節脫位康復期的患者，在預實驗階段，我們針對患者不同的年齡、性別、肢體維度，耐受度選取不同的劑量(1.1～2.0bar)，不同的頻率(10～15Hz),患者均反應，經過沖擊波治療后肘部及整個上肢感覺明顯輕松，疼痛減輕，肘部活動度增大。因此本研究將此劑量，頻率應用于患者的肘關節囊、肱二頭肌腹及肌腱、尺側副韌帶、橈側副韌帶、肱三頭肌肌腹及肌腱(避開尺神經溝)。本研究結果顯示ESWT組患者在關節活動度、上肢功能方面的恢復均優于對照組。肘關節脫位經石膏固定后，關節囊、肌腱、韌帶、肌筋膜發生粘連，同時局部血流減少是導致肘關節及上肢功能障礙的主要原因。

目前認為，體外沖擊波發出的震波可以穿過液體和組織到達患處或粘連處，由于其所接觸的介質不同，如脂肪、肌腱、韌帶、肌肉、骨骼等，不同性質組織的界面處會產生不同的機械壓力效應[9-10]，機械壓力效應可以對細胞產生不同的拉應力和壓應力；拉應力可以引起組織間松解，加速毛細血管微循環，壓應力可以使增加細胞攝氧，使細胞彈性變形，從而達到松解肌腱、韌帶、筋膜粘連，解除攣縮，使肘關節關節活動度增大[11-13]。沖擊波等空化效應也有利于疏通閉塞的微細血管，使微循環加速，改善局部組織血液循環，減輕無菌性炎癥反應，并對痛覺神經感受器進行過度刺激，使其后續向心性沖動無法傳遞，最終達到緩解疼痛、松解粘連[14-15]。治療等劑量和頻率還需有經驗的治療師進行評定和調節，隨著治療次數的增加，患者逐漸出現耐受，因此治療師需根據患者的實際情況進行調整。綜上所述，發散式沖擊波結合常規上肢功能康復訓練可以有效提高肘關節脫位保守治療后的肘及整個上肢的功能，同時有效減輕疼痛，使患者盡早達到生活自理和回歸工作崗位。

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