新生兒危重病例評分法在新生兒呼吸窘迫綜合征中的應(yīng)用

管崢，吳新萍，杭菲菲

新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)是一組發(fā)病早、進展快、死亡風(fēng)險高的疾病，早期對其應(yīng)用新生兒危重病例評分(neonatal critical illness score，NCIS)可準確的估計疾病嚴重程度及發(fā)展趨勢，并且不同胎齡組NRDS進展、預(yù)后亦不同，應(yīng)用NCIS有利于臨床的搶救和醫(yī)患溝通[1-2]。由中華急診醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)組、中華兒科學(xué)會新生兒學(xué)組、急診學(xué)組共同制訂的新生兒危重病例評分法草案于1995年制定，并于2001年修訂發(fā)表[3]。本研究通過對70例NRDS患兒進行危重病例評分，以評價該評分法在NRDS中的適用性及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月至2016年12月?lián)P州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的NRDS患兒70例，按胎齡分為早期早產(chǎn)兒組(胎齡<34周)46例、晚期早產(chǎn)兒組(胎齡34～36+6周)16例和足月兒組(胎齡≥37周)8例。早期早產(chǎn)兒組中男30例，女16例。晚期早產(chǎn)兒組中男12例，女4例。足月兒組中男7例，女1例。3組患兒在性別方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參照《諸福棠實用兒科學(xué)》第7版中NRDS的診斷標準[4]。

1.3 納入標準 (1)符合NRDS的診斷標準；(2)胎齡28～40周；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標準 (1)先天發(fā)育異常；(2)重度窒息；(3)嚴重顱內(nèi)出血。

1.5 評估方法 按2001年中華醫(yī)學(xué)會急診學(xué)分會兒科學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組、急診學(xué)組提出的新生兒危重病例評分法，包括NCIS和單項指標兩部分組成[1]。NCIS法共10個項目，對總分值>90分者為非危重，70～90分者為危重，<70分者為極危重，另對于符合單項指標一項或一項以上者亦可判定為新生兒危重病例。

1.6 評估時機 首次評估在入NICU后24 h內(nèi)完成，隨后：(1)病情無加重者隔天評分至多次評分達非危重分值或至出院為止；(2)病情加重時即刻評分，至病情穩(wěn)定后按(1)執(zhí)行；(3)病情加重并繼續(xù)惡化者，每天評分直至死亡為止。對符合上述第(1)和(2)點的病例，統(tǒng)計時取其最低總分值，對符合上述第(3)點的病例，評估時取其最高分值為代表[3]。

2 結(jié)果

2.1 3組患兒基本情況比較 見表1。

表1 3組患兒基本情況比較

注：與足月兒組比較，aP<0.05；與晚期早產(chǎn)兒組比較，bP<0.05。

表1結(jié)果表明，早期早產(chǎn)兒組平均胎齡、出生體質(zhì)量、入院年齡均低于晚期早產(chǎn)兒組及足月兒組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。晚期早產(chǎn)兒組平均胎齡、出生體質(zhì)量、入院年齡均低于足月兒組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 3組患兒NCIS比較 見表2。

表2 3組患兒NCIS比較[n(%)]

表2結(jié)果表明，非危重病例在3組間發(fā)生率均較低，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；危重病例在早期早產(chǎn)兒組和晚期早產(chǎn)兒組中的發(fā)生率均較高，但與足月兒組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；極危重病例在足月兒組中的發(fā)生率最高，且與早期早產(chǎn)兒組、晚期早產(chǎn)兒組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 NCIS結(jié)果與死亡的關(guān)系 見表3。53例非死亡病例平均評分(76.9±5.88)分，顯著高于17例死亡病例平均評分(65.6±4.60)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.69,P<0.05)。

表3 3組患兒NCIS不同分值間病死率比較[n(%)]

表3結(jié)果表明，3組極危重病例死亡率均較高，且與非危重、危重病例比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。評分>90分的非危重病例無一例死亡。

3 討論

隨著新生兒學(xué)的快速發(fā)展，危重新生兒的搶救成功率亦顯著提高，同時國內(nèi)外醫(yī)學(xué)研究中針對不同對象的評分系統(tǒng)應(yīng)運而生。本研究采用NCIS法而非小兒死亡指數(shù)，是因為小兒死亡指數(shù)法是在發(fā)達國家良好醫(yī)療模式基礎(chǔ)上創(chuàng)建的評分法，在我國使用的有效性尚需大樣本的檢驗[5-6]，而NCIS法經(jīng)多個NICU試行后推廣應(yīng)用，指標較客觀，適合我國國情。

NRDS多發(fā)生于早產(chǎn)兒，且各胎齡組男性比例均高于女性，這可能與雄性激素抑制肺表面活性物質(zhì)合成有關(guān)[7]。胎齡越小、出生體質(zhì)量越低，越易發(fā)生疾病危重狀態(tài)[8]，但本研究與之有所不同的是足月兒盡管胎齡已較大，但發(fā)生NRDS時均為危重與極危重狀態(tài)，并且極危重狀態(tài)的發(fā)生率相對更高，同時病死率亦較高。這一研究觀點與其他作者的研究一致[9-11]，分析其主要原因為足月兒組發(fā)生NRDS的高危因素主要為剖宮產(chǎn)、母親妊娠期糖尿病，尤其是選擇性無宮縮剖宮產(chǎn)是NRDS發(fā)生的一個獨立危險因子[12]。新生兒未發(fā)動宮縮體內(nèi)兒茶酚胺水平低，糖皮質(zhì)激素不足抑制胎肺成熟，未經(jīng)產(chǎn)道擠壓肺液清除少，且肺泡上皮細胞內(nèi)的阿米洛利敏感的Na通道破壞可導(dǎo)致肺內(nèi)液體潴留，造成低通氣[13]。足月兒NRDS多為“白肺”樣改變，且足月兒呼吸力量較大，呼吸代償能力強，而且使用機械通氣比例明顯增多，易發(fā)生氣胸，造成了危重與極危重病例的高發(fā)生率。此外，NRDS足月新生兒肺組織中表面活性劑脫輔基蛋白 B表達下降，且與NRDS嚴重程度有關(guān)[14]，部分表面活性劑脫輔基蛋白 B遺傳缺陷亦可導(dǎo)致足月兒NRDS的發(fā)生[15]。因此，我們在臨床上治療足月兒NRDS時應(yīng)引起足夠的重視，并且與家屬做好詳細充分地溝通。

綜上所述，NCIS法對評估NRDS病情的嚴重程度及發(fā)展趨勢有較好的幫助，還能用于預(yù)測死亡風(fēng)險，并且為繼續(xù)治療及與家屬溝通提供一定的依據(jù)。近年來，NRDS除好發(fā)于早產(chǎn)兒外，在足月兒中的發(fā)生率亦有增多趨勢，并且足月兒NRDS極危重狀態(tài)的發(fā)生率較高，搶救難度大、風(fēng)險高、死亡率亦較高，因此我們在臨床上應(yīng)充分運用NCIS法評估患兒的危重狀態(tài)，對于極危重的病例應(yīng)提高警惕，及時與家屬溝通，從而減少不必要的醫(yī)患矛盾。

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