心肌梗死PCI治療1年后繼續阿司匹林單用或與氯吡格雷聯合治療的對照研究

李惠彬 黃建振 錢正明 魏文娟 戴茵茵 彭俊

隨著人類生活水平的提高，心肌梗死的發病率逐年上升，其病死率高，嚴重影響人類健康。經皮冠狀動脈介入（PCI）治療急性心肌梗死療效顯著，目前已成急性心肌梗死的主流治療方法，但PCI后會有3%～5%的患者發生冠狀動脈支架內閉塞，因此術后抗血小板治療至關重要。近年來大量研究證明維持劑量波立維聯合阿司匹林長時間口服可預防PCI后冠狀動脈支架內再狹窄及血栓形成[1]，這些研究多局限于術后1年之內，心肌梗死PCI 1年后是否繼續雙重抗血小板（DAPT）存在爭議。本研究通過對比心肌梗死PCI 1年后繼續DAPT與阿司匹林單用在療效及安全性方面的差異，為是否需延長雙抗療程提供臨床依據，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2014年4月至2016年4月年蕭山區第一人民醫院行PCI后服用標準劑量阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷片（商品名：波立維，法國賽諾菲公司）滿1年的心肌梗死患者80例，多數合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙等高危因素。納入標準：患者在PCI后1年內無主要心血管不良事件（MACE）及藥物不良反應發生而中途更改治療方案。排除標準：（1）對阿司匹林或波立維過敏者；（2）近6個月接受過冠脈血運重建治療（包括PCI和冠脈旁路移植術）者；（3）心源性休克者；（4）明顯出血傾向者；（5）有嚴重肝腎功能障礙或有血液系統疾病而不能耐受長期阿司匹林、波立維、他汀類藥物治療者；（6）近期有嚴重出血性疾病如腦出血等病史者；（7）有惡性腫瘤者；（8）病變嚴重選擇外科冠脈旁路移植治療者。所有患者按照手術順序，單雙號隨機分為聯用組和單用組，每組40例。兩組患者一般臨床資料比較均無統計學差異（均P＞0.05，詳見表1）。

1.2 方法

1.2.1 給藥方法 聯用組患者服用阿司匹林100mg 1次/d、波立維75mg 1次/d，單用組患者服用阿司匹林100mg 1次/d；兩組患者均接受他汀類、ACEI制劑、β受體阻滯劑治療。

1.2.2 隨訪 自試驗啟動，逐步納入患者，每例患者PCI 1年后繼續治療隨訪1年，每2～4周門診或電話隨訪，每3個月查1次動態心電圖、心臟超聲、血常規、肝腎功能，記錄MACE，包括心絞痛、非致死性心肌梗死、靶血管重建、惡性心律失常、心源性死亡、支架內血栓，以及出血事件、血小板減少等藥物不良反應情況。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

1.3 統計學處理 采用SPSS 18.0統計軟件。計量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。繪制Kaplan-Meier曲線并行Log-rank檢驗比較累計事件發生率，以雙側P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者發生MACE比較見表2。

表2 兩組患者發生MACE比較[例（%）]

由表2可見，聯用組患者累計MACE較單用組明顯下降（χ2=5.541，P=0.019），兩組患者累計MACE經Kaplan-Meier生存分析計算并繪制Kaplan-Meier曲線見圖1，Log-rank比較有統計學差異（χ2=6.616，P=0.010）。

2.2 兩組患者藥物不良反應的比較見表3。

由表3可見，兩組患者出血事件及血小板減少率比較無統計學差異（P＞0.05），兩組患者均未出現致死性出血事件。

3 討論

圖1 兩組患者發生MACE的Kaplan-Meier曲線

PCI創傷小，療效顯著，已成為治療心肌梗死的主流方法，其存在的瓶頸問題是術后支架內再狹窄。隨著藥物涂層支架（DES）的廣泛應用，支架內再狹窄率明顯下降，但DES延遲內皮化、聚合物涂層導致的局部血管過敏和炎癥反應都會增加遠期血栓事件導致災難[2-3]。目前最有效的防治途徑就是嚴格的DAPT治療，很多研究都證實了過早停用DAPT藥物在支架內血栓形成中的重要作用[4-6]。但最佳DAPT的時限仍不明確，國際上各類指南均建議植入DES后雙抗至少持續12個月，延長雙抗時限是否仍能獲益仍存在爭議。

表3 兩組患者藥物不良反應的比較[例（%）]

Mehta等[7]研究發現，延長雙抗治療超過1年后仍明顯獲益；Bonaca等[8]研究結果是在患心肌梗死后延長DAPT時限，對降低死亡率獲益；Eisenstein等[9]研究顯示，PCI術后服用24個月的氯吡格雷與服用12個月氯吡格雷比較明顯降低了患者的死亡率，心肌梗死的發生率也明顯降低；雖然CHARISMA研究[10]得出了陰性結果，但有明確心梗的患者仍可從延長雙抗中獲益。然而另一方面韓國的RAEL/ZEST-LATE試驗[11]對雙抗治療1年以上者維持雙抗與單用阿司匹林對比兩組患者支架內血栓發生率及MACE無統計學差異，但這項研究排除了高危的急性冠脈綜合征患者。

本研究選取了高危的心肌梗死患者為研究對象，采取隨機、對照方法對比了心肌梗死患者PCI 1年后繼續DAPT與阿司匹林單用在療效及安全性方面的差異，結果示聯用組累計MACE較單用組有明顯降低（P=0.019）。雖然出血事件病例數聯用組較單用組有所增加，但無統計學意義（P=0.608），且兩組患者均未出現致死性出血事件。再者本研究中心肌梗死患者合并多種心血管高危因素，容易支架內再狹窄及血栓事件發生而使得前期的治療前功盡棄，因此心肌梗死患者PCI 1年后繼續DAPT利大于弊。

綜上所述，本研究證實心肌梗死患者延長DAPT時程仍能獲益，為臨床治療提供一定依據，但本研究樣本偏小，尚需大型隨機臨床研究進一步明確。

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