《臨證指南醫案》耳病辨治特色淺析*

★ 頡龍飛 徐競一 付姝菲（天津中醫藥大學 天津 300193）

葉天士是清代著名醫家，不僅在溫病學方面著述頗豐，對于雜病的診治亦絲絲入扣?！杜R證指南醫案》為其下門人收錄，華岫云編輯而成，是研究學習葉天士學術思想的重要資料。本文通過對《臨證指南醫案·耳篇》中的17個醫案，分析葉氏對耳科疾病的辨治特色，以便借鑒于臨床辨治之中。

1 耳科疾病與臟腑聯系

歷代醫家對于耳科疾病與臟腑內在聯系的認識都較為相似，認為耳與膽、 腎、心的關系比較密切，葉氏亦不例外，如《臨證指南醫案·耳篇》中記載：“腎開竅于耳，心亦寄竅于耳……腎竅開耳，膽絡脈亦附于耳，凡本虛失聰治在腎，邪干竅閉治在膽，乃定例也”［1］。

膽為少陽，其經脈繞耳而行，故由于外感引動或情志不遂內生郁火可導致耳鳴耳聾的發生，尤其是暴聾；心腎對于耳的影響體現在，腎乃水臟，天一生水，又有相火存于其中，水虛常常導致相火上挾君火為患；嗜欲無節、勞役過度、大病之余或者老年腎精不足，耳不得充養，易發生耳聾，相火作亂，木火化風則易耳鳴。

2 耳科疾病的辨治特色

《臨證指南醫案·耳篇》所載醫案大致可分為兩類：一類屬于外邪侵襲；一類屬于腎陰不足（本虛）。外邪多為風溫、暑熱等溫熱病邪侵襲少陽，導致相火上郁，耳竅被閉，清陽之氣不得流通于耳，繼而見耳鳴，耳聾，耳脹痛流膿等癥；腎陰不足證在書中多見于老年患者，如“王……今年已六旬，脈形細數，是皆腎陰久虧，肝陽內風上旋蒙竅”“某，八十耳聾，乃理之常，蓋老人雖健，下元已怯”等都直指下焦腎陰不足導致的耳鳴耳聾等癥［1］。在《臨證指南醫案·耳篇》中只記載了5個本虛所致耳病的醫案，另有很多散在于中風、肝風、眩暈、頭風等其他門類醫案中，但大體皆以腎虛論治［2］。

2.1 葉氏耳篇用藥規律 本文將《耳篇》17則醫案用藥進行頻次統計，分析總結葉氏對耳病的辨治特色，使用頻次在3次以上的藥味如表1所示。以宣清外邪及補益肝腎的藥物為主，兼以安神及滋陰潛陽之品。

表1 《臨證指南醫案·耳篇》用藥頻次統計表

葉氏對于外邪侵襲所致的耳部疾病，多以辛涼之品宣清外邪；對于下元不足導致的耳聾等癥，葉氏多補益肝腎、安神、潛鎮同用，主張“填陰重鎮，滋水制木，佐以咸味入陰，酸以和陽”［1］，以達到相火安于本位的目的。

由藥物的頻次分析可見，葉氏善用連翹治療耳疾，17則醫案應用連翹13次，連翹微苦辛且入心、肺、膽經，善瀉心經客熱，亦為瘡家圣藥，可助排耳部的瘡膿腫毒，其次苦丁茶、黑山梔、鮮菊葉的應用頻次亦較高，反映了葉氏對于耳部疾病的治療亦注重清少陽郁火；對于本虛的病人葉氏善用熟地、五味子、山茱萸、山藥等以補肝腎之陰；用龜板、磁石以潛鎮浮陽；遠志、茯神以安養心君，同時遠志還兼通竅之用。另外，葉氏多次以磁石六味丸為基礎方，加上一兩味安神之品以療相火上擾之機。

2.2 左耳癥狀嚴重者多兼清少陽郁火 汪案中曾言“先議清少陽郁熱，以左耳為甚故也”［1］，符合中醫中的“肝（膽）左升肺右降”之理。在《臨證指南醫案》耳篇所記載的17則醫案中有3則載患者有明顯的左耳癥狀表現。故本文通過對比3則醫案的病機及方證來分析葉氏對左耳癥狀明顯者的辨治思想，如表2所示。

表2 《臨證指南醫案·耳篇》左耳癥狀明顯者方證對比表

通過以上分析可見葉氏在辨治耳部疾病中重視辨識發病部位，將左耳癥狀明顯作為辨識少陽郁火的一個標志，因肝膽之火由左而升，故葉氏對于耳部疾病左耳表現明顯者常在治療原發病（外邪或本虛）的基礎上兼清少陽郁火，常在宣清外邪的基礎上兼加幾味辛涼薄味之品以宣清少陽郁火。

2.3 注重季節的影響 在閱讀分析醫案過程中我們發現，葉氏對于不同季節發生的耳部疾病，用藥有其特色之處，故通過對比不同發病季節的醫案來挖掘葉氏特色辨治思想，見表3。

表3 《臨證指南醫案·耳篇》不同發病季節病案對比表

從表3可知，三案均為外邪侵襲所致，通過對比兩個發于夏季的患者癥狀，可見兩人均病耳聤，因暑多兼濕故用藥在連翹、竹葉等清熱基礎上加入滑石（六一散由滑石、甘草組成），一方面加強清熱之力，一方面通利三焦，使濕熱病邪從小便而去；對比“畢（三三）與某（十八）”二案可以看出，葉氏認為春病在頭，木火易升，故在治療上多在宣清風熱的基礎上兼清少陽郁火（羚羊角、鮮菊葉）。

由上述分析可知，葉氏在臨床治療耳部疾病時重視季節因素對疾病發生發展的影響，主要在宣清外邪基礎上結合季節特點加入相應的藥物，如春應肝木，其氣多升，故加入清少陽郁火之品，夏季濕熱熏蒸故加入滑石等清利暑濕之藥。

2.4 注重對加重病情因素的分析 《臨證指南醫案·耳篇》記載：“先起咳嗽，繼而耳聤脹痛，延綿百日不愈。此體質陰虧，觸入風溫，未經清理，外因傷及陰分，少陽相火陡起，故入暮厥痛愈劇?！睂τ谝粋€耳聤脹痛纏綿百日不解的病人，葉氏從其“入暮疼痛加重”入手，結合其起因，體質以及病程判斷患者為風溫久羈不得清理，傷及陰分，導致的疾病遷延不愈，并采取先清降、后育陰的治療思路。可見葉氏對于疾病與人體之間的相互影響了然于胸，重視對加重病情因素的分析。臨證中，疾病纏綿不愈往往由于正虛的影響，分析病情加重的因素，能便于我們查明虛在何處，從而立法處方。

從上可知，由于耳部疾病與膽、腎、心的密切聯系，葉氏對于耳部疾病的治療，以外邪侵襲（外邪或兼少陽郁火）、本虛（腎陰虛）兩大方面為主。對于兼少陽郁火者葉氏多加辛涼味薄之品以宣清，尤善用連翹，對于肝腎陰虛龍雷上擾者多以磁石六味丸加安神之品以滋養潛鎮，并在此基礎上注重分析病位、季節、病程，以及病情加重因素對疾病的影響，隨證加減。雖然《臨證指南醫案》中對耳病的記載，僅包括耳鳴、耳聾、耳脹、聤耳四大類，但從寥寥幾案中，我們可以體會到葉氏辨證之細，以及其對人體生理、病理的深刻認識，不僅治天之六氣，更治人之五常，值得我們進一步分析學習。

［1］葉天士.臨證指南醫案[M].宋白楊校注.北京:中國醫藥科技出版社,2011:254-256.

［2］董立均.《臨證指南醫案·耳鼻喉》淺析[J].光明中醫, 2010, 25(3):453.