治療GartlandIII型兒童肱骨髁上骨折不同手術時機的利弊比較

★ 王民政 彭燕輝 許權 吳凡 張恒青（江西中醫藥大學附屬醫院 南昌 330006）

肱骨髁上骨折是兒童最常見的骨折之一，多見于間接暴力所致，主要表現為肘關節腫痛、畸形及活動受限等。骨折移位嚴重者常伴發正中神經損傷及橈神經損傷等［1］；骨折復位不良者可畸形愈合，形成肘內翻畸形或肘外翻畸形，以肘內翻為多見。因此，良好的復位是減少兒童肱骨髁上骨折后遺癥的關鍵。對于GartlandIII型兒童肱骨髁上骨折，其復位時機目前仍存在爭議。筆者選取了2015年6月—2017年6月在我院住院并行手術治療的78例GartlandIII型兒童肱骨髁上骨折患者，分析急診手術和延遲手術對該型骨折療效的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據臨床表現及影像學檢查，選取78例確診為GartlandIII型兒童肱骨髁上骨折患者，所選患者均在傷后24h內入院，均為單側伸直型肱骨髁上骨折。用擲幣法隨機將患者分為觀察組（40例）和對照組（38例）。觀察組：男22例，女18例，年齡2～14歲，平均年齡6.7歲；傷后伴有正中神經癥狀者8例，伴有橈神經癥狀者3例。對照組：男21例，女17例，年齡1～14歲，平均年齡6.5歲；傷后伴有正中神經癥狀者7例，伴有橈神經癥狀者2例。比較兩組患者的年齡、性別等基線資料，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準 （1）納入標準：符合《實用骨科學》［2］中關于肱骨髁上骨折的診斷標準，經術前X線片證實為 GartlandⅢ型骨折，且年齡小于16歲的患者。（2）排除標準：開放性肱骨髁上骨折患者，肝腎功能不全者，心臟病患者，陳舊性肱骨髁上骨折患者。

1.3 手術方法 觀察組：入院后給予石膏外固定于肘關節伸直120°位，并將患肢懸吊以利消腫。3～5d后再行肱骨髁上骨折閉合復位經皮3枚克氏針交叉內固定+石膏外固定術。對照組：入院后立即行急診手術，予肱骨髁上骨折閉合復位經皮3枚克氏針交叉內固定+石膏外固定術。

1.4 手術過程 麻醉成功后，患者患肢稍外展于C臂機上，根據骨折移位的方向，先后糾正骨折側方移位，后糾正前后移位。在肘關節屈曲位下透視見骨折復位良好。術區常規消毒鋪巾。在肘屈曲旋前位下維持骨折復位狀態，選用2枚直徑1.25～1.6mm的克氏針在肱骨外髁經皮穿入將骨折固定。經C臂機透視見骨折復位及克氏針位置良好后，再在肘伸直狀態下，沿肱骨內髁經皮穿入粗細相同的克氏針，交叉將骨折塊固定。經透視見骨折位置及克氏針位置良好，折彎克氏針尾部并剪去多余的克氏針尾部，再用石膏將肘關節固定于伸直90°位。術后予常規補液、止痛及循序漸進功能鍛煉等對癥治療。

1.5 療效評價標準 對兒童肘關節功能康復情況采用Cassebaum 肘關節評分系統［3］。優：肘關節的伸直為0°，伸、屈分別為15°、130°，關節功能恢復良好。良：肘關節伸、屈分別為40°、120°，關節功能恢復較好。可：肘關節屈曲小于110°，活動范圍大于80°；或者屈伸達110°，活動范圍大于50°。差：未能達到上述標準。

1.6 統計學方法 相關數據均錄入SPSS24.0軟件進行處理。計量資料采取t檢驗，用均數±標準差（）表示；計數資料采取χ2檢驗。檢驗水準α均設定為0.05，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者在治療后半年內均得到回訪。神經癥狀在術后2個月內均自行恢復。所有研究對象均在術后2～3月內取出內固定物。隨訪期間均未出現肘部遲發性畸形。

優良率觀察組為90.00%，對照組為89.47%，兩組間差異無統計學意義，見表1。平均手術時間觀察組為（30.28±1.56）min，對照組為（34.08±1.78）min，兩組間差異有統計學意義，見表2。平均住院天數觀察組為（8.00±0.45）d，對照組為（5.79±0.36）d，兩組間差異有統計學意義，見表3。

表1 兩組療效比較 例

表2 兩組平均手術時間比較（）

表2 兩組平均手術時間比較（）

注：采用t檢驗，t=3.253。兩組平均手術時間比較，P＜0.05。

組別 n 平均手術時間/min P觀察組 40 30.28±1.56＜0.05對照組 38 34.08±1.78

表3 兩組平均住院天數的比較（）

表3 兩組平均住院天數的比較（）

注：采用t檢驗，t=7.76。兩組平均住院時間比較，P＜0.05。

組別 n 平均住院時間/d P觀察組 40 8.00±0.45＜0.05對照組 38 5.79±0.36

3 討論

兒童GartlandIII型肱骨髁上骨折的斷端不穩定，移位大，軟組織損傷嚴重，單純手法復位及外固定很難維持已復位的骨折斷端，因此該型骨折通常需要手術內固定。目前閉合復位微創治療是治療該型骨折的主流，經典的方法是閉合復位克氏針內固定配合石膏外固定。對于該型骨折的手術時機選擇，許多學者意見不統一。

Walmsley等［4］及 Patel等［5］主張急診閉合復位內固定治療兒童GartlandIII型肱骨髁上骨折，并通過大量的臨床實踐取得了較好的療效。他們認為，該型骨折在傷后腫脹嚴重，早期的復位有助于緩解腫脹，可以降低發生骨筋膜室綜合征的概率；急診閉合復位內固定手術處理該型骨折，因腫脹未達頂峰，骨折斷端新鮮，斷端復位也相對較為容易。

臨床上，兒童GartlandIII型肱骨髁上骨折后，斷端周圍血管等組織損傷嚴重，局部組織迅速腫脹，患者來就診時腫脹已經極為明顯，肱骨內髁、外髁及鷹嘴等解剖學上的骨性突起很難觸及。骨折斷端極為不穩定，劇烈的疼痛使患者產生極度的恐慌。在急診閉合復位時因缺乏有效的骨突參照，進針位置常需反復調整，增加了術中的透視次數，而且施行急診手術對患者的全身狀況缺乏詳細的評估，在一定程度上增加了手術的風險。因此，不少學者主張延期手術，術前3～5d給予有效的外固定，并給予消腫止痛等對癥處理。水小龍等［6］治療該型骨折先給予手法復位及石膏外固定，后進行延期手術，并且采取閉合復位內固定，均取得較好的療效。

薛恩興等［7］通過大量的數據分析，認為急診手術和延期手術在閉合復位失敗率上無顯著性差異，并且術后肘內翻畸形等并發癥的發生率也無顯著性差異。

本研究通過臨床實踐得出：急診手術或延期手術治療兒童GartlandIII型肱骨髁上骨折的療效無明顯差異，均可采取閉合復位克氏針內固定。急診手術和延期手術各有優勢，急診手術可以縮短住院天數，卻增加了手術時間；延期手術縮短了手術時間，卻延長了住院時間。急診手術因患肢腫脹較為嚴重，其對醫生手術操作技術要求高，需要有較好的復位技巧和進針技巧。因此，對于條件優越的醫院，可選擇急診手術治療；對于基層醫院，可根據自身條件選擇延期手術治療。

［1］施杞.中醫骨傷科學[M].北京:中國中醫藥出版社, 2011:212-215.

［2］胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學[M].第4版.北京:人民軍醫出版社, 2012:536-540.

［3］譚啟騰,孫永建,覃錦耀.經肘內側入路治療兒童肱骨髁上骨折[J].中華創傷骨科雜志, 2012, 14(9):824-826.

［4］Walmsley PJ, Kelly MB, Robh JE, et al. Delay increases the need for open reduction of typeⅢsupraeondylar fractures of the humerus [J].Bone Joint Surg Br, 2006, 88(4):528-530．

［5］Patel K,McCann PA.The emergent assessment of supracondylarfractures of the paediatric humerus [J]. Hand Surg, 2012, 17(2):161-166．

［6］水小龍,張建軍,孔建中,等．急診手法復位石膏固定后延期經皮克氏針固定治療兒童Ⅲ型肱骨髁上骨折[J].中華小兒外科雜志,2014, 35(3):208-211.

［7］薛恩興,潘駿,余可和.兒童肱骨髁上骨折急診與延期手術治療的對比研究[J].中華小兒外科雜志, 2011, 32(1):49-51．