多指標聯合診斷兔應用他莫昔芬后肝損害的研究

張 旭，田 瑞，閆亞飛，栗建輝

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，嚴重威脅著女性的健康[1]。除手術切除和常規放化療外，內分泌治療也是一種極其重要的治療手段[2]。乳腺癌患者長期口服他莫昔芬產生的常見副作用—非酒精性脂肪肝病(non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD)[3-4]，如不及時控制，可進展為脂肪性肝炎甚至肝纖維化和(或)肝硬化，從而影響治療的進行，導致原發腫瘤治療失敗。由于倫理、患者身體狀況等因素，組織病理學檢查不能成為常規檢查方法。該研究通過建立動物實驗模型模擬臨床診療過程，對肝損害進行定量分析，運用病理學佐證，探討聲觸診組織量化技術(virtual touch tissue quantification，VTQ)聯合二維超聲及血生化指標對肝損害的診斷價值。

1 材料與方法

1.1實驗動物選取雌性新西蘭大白兔20只，由北京海淀區興隆實驗動物養殖場提供，體質量(2.0±0.10)kg，所有實驗用兔身體健康，用藥前各項生理及生化指標符合實驗標準，于河北大學醫學部動物實驗室內單籠喂養，適應性喂養1周后開始實驗。

1.2實驗方法實驗前：從兔耳緣靜脈抽血，測生化指標血清總膽固醇(total cholesterol,TC)、三酰甘油(triglyceride,TG)、谷丙轉氨酶(alanine aminotransferase,ALT)、谷草轉氨酶(aspartate aminotransferase,AST)，并行肝臟二維超聲檢查及VTQ值測定，記錄相關數據。給予他莫昔芬0.6 mg/kg灌胃6個月后復查血生化指標、肝臟二維超聲及VTQ值，記錄相關數據。實驗結束，用烏拉坦處死兔子，取出肝臟，福爾馬林固定，HE染色。

1.3儀器及超聲檢查方法采用西門子ACUSON S3000彩色超聲診斷儀(自帶VTQ功能)，選擇線陣探頭，頻率4～9 MHz, 深度4.0 cm。實驗兔腹部去毛后仰臥，安靜狀態下觀察肝臟的大小、外形、內部實質回聲、肝內管道回聲、走行，管道徑線變化情況。啟動VTQ功能，在右肝經第一肝門切面附近避開肝內管道系統測量肝實質的剪切波速度(m/s)，重復測量5次，去除極大值、極小值，取平均值記錄，進行分析。

2 結果

2.1他莫昔芬灌胃后兔肝臟病理結果實驗中20只新西蘭大白兔，2只動物因灌胃操作不當死亡，18只完成實驗，其中12例出現肝脂肪變性的模型，6只未出現典型的病理學上NAFLD的表現。死亡的新西蘭大白兔不列入統計。

表1 用藥前后AST、ALT、TC、TG、VTQ比較

表2 不同指標在兔肝損傷中的診斷價值

2.2用藥前后二維超聲聲像圖比較用藥后兔肝的超聲聲像圖肝包膜形態飽滿，肝實質有不同程度的回聲增強，肝內膽管走形不清晰。二維聲像圖診斷肝彌漫性病變的準確率為77.78%，超聲和病理學兩種檢測方法的相關系數(r=0.553，P<0.05)。

2.3用藥前后TC、TG、ALT、AST、VTQ比較用藥后TC、TG、ALT、AST升高，差異有統計學意義(P<0.05)。用藥后VTQ值升高，差異有統計意義(P<0.05),見表1。

2.4不同指標在兔肝損傷中的診斷價值以TC、TG、AST、ALT、VTQ作為診斷指標，并結合ROC曲線分析兔應用他莫昔芬后肝損傷的AUC、敏感度、特異度及最佳診斷界值，TC、TG及VTQ單獨診斷兔應用他莫昔芬后肝損害的曲線下面積(AUC)均大于0.70(P<0.05)，具有中等診斷價值。而ALT、AST不能作為單獨診斷兔應用他莫昔芬后肝損害的指標(P>0.05),詳見表2。

2.5使用SPSS作多變量觀察值的ROC曲線分析以組織病理學出現肝脂肪變性作為診斷的金標準，用變量group表示(脂肪肝=1，非脂肪肝=0)。每例實驗兔分別測量4項指標：二維超聲、TC、TG、VTQ分別用X1、X2、X3、X4表示(診斷為脂肪肝=1，非脂肪肝=-1，未明=0)。利用SPSS分別求出協變量X1各個體預測率pre-1；協變量X1、X2、X3、X4含各個個體預測率pre-2；利用ROC對檢驗變量(pre-1、pre-2)、狀態變量(group)分析得出多指標聯合明顯高于任何單一指標(二維超聲、TC、TG、VTQ)的診斷率。見表3、4。

3 討論

表3 協變量X1、X2、X3、X4和 Logistic回歸系數、標準誤和P值

表4 變量pre-1和pre-2 的AUC、標準誤、P值和95% CI

近些年研究[3-4]顯示長期應用他莫昔芬可以造成NAFLD。常規超聲檢查是診斷脂肪肝應用最廣泛的檢查手段，但是表現多樣，輕重不一[5-7]，容易受操作者主觀影響，易造成漏診。實驗中兔應用他莫昔芬后肝臟產生了變性、壞死、炎癥等損害，出現了許多不均質界面，聲圖像表現為回聲不均勻，局部實質回聲反射增強[5-8]，但是由于缺少定量的數值，導致近1/4左右的早期或不均質NAFLD漏診。

本研究通過給予兔他莫昔芬灌胃后TC、TG、AST和ALT明顯升高，差異有統計學意義，表明他莫昔芬可能對肝組織造成損害，進一步提示了肝內脂質代謝異常和蓄積導致了血清中TC、TG升高，間接促進了脂肪肝的合成，與既往研究[9-10]基本一致。TC和TG的AUC均在0.75以上，有一定的診斷價值，但是對于人類而言，TC、TG升高還可見于心血管疾病，單獨診斷的特異性低。

VTQ又稱聲脈沖輻射(ARFI)技術，或剪切波技術，以聲脈沖輻射力技術為基礎產生剪切波，通過剪切波速來定量測定組織硬度，克服了操作者的主觀影響。研究[5-7,11]表明肝臟的彈性模量與病毒性肝炎有較好的相關性，有可能挑戰活檢在肝臟纖維化評估中的地位。他莫昔芬灌胃前后兔肝臟VTQ對比差異有統計學意義，且AUC大于0.75，具有中等診斷價值。但是人類個體差異較大，如：肋間隙過窄、腹壁脂肪層過厚、檢查過程中不配合等可能影響測量結果[12-14]。

依據多變量分析發現VTQ聯合多指標(二維超聲、TC、TG)，AUC為0.969，明顯高于單一指標對應的AUC。不但能消除干擾，而且還能提高診斷效率。其次，在臨床工作中，根據線性內插法可以確定一到兩個診斷點，把陽性和陰性者劃分為三個范圍(陽性、可疑陽性、陰性)，對可疑陽性的患者進行定期觀察隨訪，實施個體化治療。

聲觸診組織量化聯合多指標提高了肝損害的診斷率，有望成為臨床上乳腺癌患者內分泌治療后肝損害篩查及預后的新標準。

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