腰大池置管引流與尼莫地平聯合對顱內動脈瘤介入治療后腦血管痙攣的影響

伍業 易田康 王政 羅國忠 伍博

顱內動脈瘤破裂后可導致蛛網膜下腔出血、顱內血腫,介入治療是主要治療手段, 快速控制局部出血, 促進神經功能修復［1,2］。但是術后易發生腦血管痙攣, 這是導致患者術后死亡、殘疾的主要因素［3,4］, 防治術后腦血管痙攣成為顱內動脈瘤介入治療中的主要目標之一。本院將腰大池置管(持續)引流與尼莫地平靜脈灌注結合起來預防顱內動脈瘤介入術后治療, 觀察腰大池置管持續引流腦脊液對顱內動脈瘤患者預后的影響, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在2016年2月～2017年7月本院介入科治療的患者中選出150例顱內動脈瘤患者, 均于本院接受介入治療, 隨機分成觀察組與對照組, 各75例。觀察組男50例,女25例；年齡23～77歲, 平均年齡(45.4±11.6)歲；前交通動脈瘤20例, 后交通動脈瘤21例, 大腦中動脈瘤17例, 大腦前動脈瘤17例；分級：Ⅰ級20例, Ⅱ級40例, Ⅲ級15例。對照組男47例, 女28例；年齡25～76歲, 平均年齡(44.9±11.3)歲；前交通動脈瘤18例, 后交通動脈瘤25例, 大腦中動脈瘤15例, 大腦前動脈瘤17例；分級：Ⅰ級22例, Ⅱ級35例, Ⅲ級18例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 對照組在入院進行常規對癥支持治療的基礎上,于介入治療開始前, 給患者使用尼莫地平注射液, 取10 m g尼莫地平注射液與250 m l生理鹽水混合后使用微量注射泵經靜脈給藥, 速率為4.2 m l/h, 持續用藥24 h。同時在介入治療結束后給予間斷腰穿釋放腦脊液, 1次/d, 每次釋放30 m l左右的腦脊液, 并根據C T檢查結果明確腦脊液釋放時間, 當C T檢查顯示顱內積血消失, 則停止釋放腦脊液。觀察組尼莫地平的用藥方法與對照組一致, 在此基礎上給予腰大池置管引流, 患者取側臥位, 于L3～4或L4～5椎間隙穿刺, 使用18 G穿刺針穿刺進入腰大池內, 可見腦脊液流出, 然后將硬膜外管送入15 cm, 拔出穿刺針, 以3滴/min的速度引流, 24 h引流量控制在300 m l左右, 最多不得超過350 m l/24 h, 根據C T檢查結果確定引流時間, 多數患者為2周左右。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者：①術后腦血管痙攣發生率(a.在病情好轉后突然惡化, 出現發熱、血象高且無感染的征兆。b.出現意識障礙且呈進行性加重。c.新發偏癱、失語、失認或失用等神經系統體征。d.出現嘔吐、頭痛、視乳頭等顱內壓增高征兆。e.經C T或磁共振血管成像顯示出現腦血管痙攣。f.經顱多普勒(T C D)檢查顯示大腦中動脈平均血流速>120 cm/s或是大腦中動脈的平均血流速與頸內動脈平均血流速比值>3。符合上述a和b或是c到f中任意1條的即可確診為發生腦血管痙攣)。②于術前測定腦脊液壓力, 并于術后第3、6、9天的腦脊液壓力以及腦脊液中的紅細胞計數。③術后3個月患者G O S評估分級：Ⅰ級(死亡)、Ⅱ級(植物生存)、Ⅲ級(重殘)、Ⅳ級(中殘)、Ⅴ級(預后良好, 恢復生活自理能力)。④使用N I H S S評分于治療前、治療14 d后評測患者的神經功能缺損程度, 評分越高則神經功能缺損程度越高。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗；等級資料采用Ridit檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者腦血管痙攣發生率對比 觀察組腦血管痙攣發生率12.0%低于對照組的25.33%, 差異有統計學意義(P＜0.05)。見表 1。

表1 兩組患者腦血管痙攣發生率對比［n(%)］

2.2 兩組患者術前及術后第3、6、9天腦脊液壓力、紅細胞計數對比 術前, 兩組患者腦脊液壓力對比, 差異無統計學意義(P＞0.05)；術后第3、6、9天, 觀察組腦脊液壓力、紅細胞計數均低于對照組, 差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組患者G O S分級對比 觀察組G O S分級優于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

2.4 兩組患者N I H S S評分對比 治療前, 兩組患者N I H S S評分對比, 差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后, 兩組患者N I H S S評分均優于治療前, 且觀察組優于對照組, 差異有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表2 兩組患者術前、術后第3、6、9天腦脊液壓力、紅細胞計數對比(±s)

表2 兩組患者術前、術后第3、6、9天腦脊液壓力、紅細胞計數對比(±s)

注：與對照組對比, aP＜0.05；1 m m H2O=0.0098 k P a

組別 例數 時間 腦脊液壓力(m m H2O) 腦脊液紅細胞計數(×109/L)觀察組 75 術前 290±25術后第3天 245±21a 128±12a術后第6天 201±18a 59±8a術后第9天 157±15a 23±5a對照組 75 術前 292±28術后第3天 271±24 149±16術后第6天 234±18 93±11術后第9天 189±16 38±7

表3 兩組患者G O S分級對比［n(%)］

表4 兩組患者N I H S S評分對比(±s, 分)

表4 兩組患者N I H S S評分對比(±s, 分)

注：與治療前對比, aP＜0.05；與對照組對比, bP＜0.05

組別 例數 治療前 治療14 d后觀察組 75 25.81±3.21 10.21±1.32a b對照組 75 26.65±3.45 15.32±1.88a t 1.544 19.265 P>0.05 <0.05

3 討論

介入治療是目前臨床上針對顱內動脈瘤最為有效的治療方法, 腦血管痙攣則是介入術后一種嚴重并發癥, 發生率極高, 嚴重的腦血管痙攣會導致腦灌注嚴重不足, 繼發缺血性腦梗死, 加重腦損傷, 危及患者生命安全［5,6］。迄今為止, 大量國內外學者就顱內動脈瘤介入術后的腦血管痙攣問題進行研究, 尚未完全闡明腦血管痙攣的發生機制, 多數學者認為：當顱內動脈瘤患者破裂出血后, 溶解的紅細胞釋放到腦脊液中, 氧合血紅蛋白則是誘發腦血管痙攣的主要因素之一［7］。

顱內動脈瘤破裂出血患者經介入治療后, 無法清除腦脊液中的氧合血紅蛋白, 在急性期大量的氧合血紅蛋白于蛛網膜下腔聚集, 造成局部、全身的炎癥反應, 導致大量炎性細胞、血小板被激活, 導致機體的全身高凝狀態［8］；同時氧合血紅蛋白又消耗掉大量的一氧化氮, 干擾了內皮細胞一氧化氮的代謝信號通路, 引起一氧化氮水平的驟然下降, 導致大量內皮素-1的生成, 并作用于內皮細胞、平滑肌細胞, 引起腦血管痙攣、血管內皮細胞增殖現象等。

尼莫地平是雙氫吡啶類鈣拮抗劑, 用藥后可抑制動脈血管壁上的血管平滑肌細胞電壓門控鈣通道, 引起動脈血管的舒張, 改善血管痙攣癥狀, 在介入術中以及術后應用起到一定的預防腦血管痙攣效果［9］。斯良楠等［10］研究指出：尼莫地平有助于增加小穿支動脈血管的直徑, 相較于大血管的舒張作用, 其對小血管的舒張作用更為明顯, 在一定程度上改善腦微循環。

為良好防治術后腦血管痙攣, 在尼莫地平的基礎上, 良好的腦脊液引流是關鍵。本研究結果顯示：觀察組腦血管痙攣發生率12.0%低于對照組的25.33%, 差異有統計學意義(P＜0.05)。術前, 兩組患者腦脊液壓力比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)；術后第3、6、9天, 觀察組腦脊液壓力、紅細胞計數均低于對照組, 差異有統計學意義(P＜0.05)。觀察組GOS分級優于對照組, 差異有統計學意義(P＜0.05)。治療前,兩組患者NIHSS評分比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后, 兩組患者NIHSS評分均優于治療前, 且觀察組優于對照組, 差異有統計學意義(P＜0.05)。相較于傳統的間斷腰穿釋放腦脊液, 腰大池置管持續性引流腦脊液的效果更佳。顱內動脈瘤破裂出血后, 進入到蛛網膜下腔的紅細胞在12 h內是新鮮的, 在12 h后開始溶解, 5～8 d達到高峰值, 在20 d后完全溶解。介入術后腦脊液中紅細胞尚未溶解時或是剛開始溶解不久, 此時腦脊液中的致痙物質偏低, 此時及時的持續性引流可將腦脊液中各種物質引流出, 清除阻塞腦血管外膜微孔道的有害物質, 降低腦脊液中有害物質的含量, 達到滿意的預防CVS效果［11-13］。而傳統的間斷性腰穿釋放腦脊液方式, 釋放1次/d, 并不能在最佳的時間點將腦脊液中的有害物質釋放出, 可能導致治療時機的延誤, 從而影響防治效果。因此, 術后早期行持續性的腰大池置管引流有助于及時清除腦脊液中的有毒物質, 預防腦血管痙攣發生。

綜上所述, 腰大池置管引流與尼莫地平聯合用于顱內動脈瘤介入術后效果顯著, 有助于預防術后的腦血管痙攣并發癥發生, 改善預后, 值得推廣。

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