跟骨骨折外側L形切口術后感染的危險因素分析

陳添和

跟骨的位置比較特別, 其三個關節面與距骨構成距下關節復合體, 為足部功能的重要結構之一。跟骨骨折約占全身骨折的1%～2%, 治療包括保守治療和手術治療。對于關節內骨折移位明顯、跟骨高度和寬度明顯改變等情況, 應首選手術治療［1,2］。跟骨骨折的手術切口可有外側L形切口以及跗骨竇切口等, 但前者具有顯露充分, 骨折復位相對容易等優點, 為經典的手術切口之一。但據文獻報道, 經外側L形切口切開復位內固定術后的感染率可達20%［3］, 因此, 鑒別術后感染的危險因素并加以預防或處理, 可能有助于減少術后感染率, 從而減少患者住院時間和患者經濟負擔, 提高治療效果, 具有重要的臨床意義。本研究回顧本科室在近4年以來手術治療的60例跟骨骨折經外側L形切口切開復位鋼板螺釘內固定病例, 進行相關指標的統計學分析, 旨在發現跟骨術后感染的危險因素, 為提高跟骨手術治療效果提供依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用回顧性分析方法對中山大學附屬第一醫院惠亞醫院骨科2013年3月～2017年8月收治的60例閉合性跟骨骨折患者切開復位鋼板內固定術后的感染情況進行分析。本研究經醫院倫理委員會批準。入選標準：跟骨骨折切開復位鋼板螺釘內固定均采用外側L形切口；接受手術治療的所有患者均為閉合性跟骨骨折；排除開放性跟骨骨折、雙側跟骨骨折以及切開復位之前有接受外固定治療的患者。

1.2 方法

1.2.1 手術方法所有患者均采用外側L形切口跟骨骨折切開復位鋼板螺釘內固定。待傷側軟組織水腫消退后安排手術。腰硬聯合麻醉后, 患者取仰臥位, 術前30 min靜脈使用一代頭孢(頭孢唑啉或頭孢硫脒)預防感染。下肢驅血后上止血帶, 采用外側L形切口切開皮膚直至骨膜, 銳性剝離,顯露跟骨外側壁。使用預彎90°的克氏針牽開皮瓣, 內翻跟骨, 顯露距下關節間隙, 以距骨關節面為參照, 撬撥復位塌陷移位的跟骨骨塊, 克氏針臨時固定。透視確認Bohler角和Gissane角恢復滿意后, 行鋼板螺釘內固定。沖洗創面, 徹底止血, 敷料包扎。

1.2.2 術后處理術后常規靜脈使用一代頭孢(頭孢唑啉或頭孢硫脒)預防感染。患肢抬高, 視局部腫脹情況決定是否使用20%甘露醇脫水。有傷口引流者, 一般48 h內取出。術后2周左右拆線。術后第2天開始進行足趾屈伸、踝關節、以及膝關節的功能鍛煉, 骨折愈合前禁止負重。

1.3 觀察指標及判定標準分析60例患者中術后感染發生情況, 術后感染分為表淺感染和深部感染。依據衛生部(現衛計委)2001年頒發的醫院感染診斷標準, 表淺感染為局限于切口皮膚和/或皮下組織的感染, 切口脂肪液化, 液體清亮者不屬于切口感染；深部感染為切口深部組織感染, 可表現為骨髓炎、內置物感染以及竇道形成等, 常需要靜脈使用抗生素、清創以及取出內置物等處理。從病歷記錄中提取患者以下臨床資料：性別、年齡、BMI、糖尿病、吸煙和嗜酒、受傷跟骨(左側或右側)、損傷能量(低能量或高能量)、手術等待時間、止血帶使用總時間、Essex-Lopresti分型、Sanders分型、是否放置引流、NNIS分級、WBC、PCT、術后Bohler角增加值。對跟骨骨折外側L形切口術后感染的危險因素進行單因素和多因素分析。

1.4 統計學方法采用SPSS23.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗, 等級資料采用秩和檢驗；影響因素采用Logietie多因素回歸分析。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

60例患者的中位隨訪時間為12.3個月(6～36個月)。患者中10例(16.7%)患者出現術后感染, 其中7例(11.7%)為表淺感染, 3例(5.0%)為深部感染；其中6例(60.0%)術后感染發生在術后3～7 d, 3例(30.0%)術后感染出現在術后6個月, 1例(10.0%)在術后18個月出現深部感染。術后感染的細菌主要為金黃色葡萄糖球菌、表皮葡萄球菌、大腸桿菌以及銅綠假單胞菌等。根據藥敏結果, 4例(40.0%)患者使用口服抗生素控制了感染, 1例(10.0%)患者未使用抗生素而是加強切口護理后感染自行消退, 其他5例(50.0%)患者使用靜脈抗生素。當使用靜脈抗生素未能控制感染時, 則行清創術；2例(20.0%)患者經使用抗生素和徹底清創后, 感染未能控制, 不得不取出內置物。60例患者中均未發現跟骨慢性骨髓炎。

經素單因素分析, 感染患者和非感染患者的性別、年齡、BMI、吸煙和嗜酒、受傷跟骨(左側或右側)、手術等待時間、止血帶使用總時間、Essex-Lopresti分型、Sanders分型、NNIS分級、術后Bohler角增加值情況比較差異無統計學意義(P＞0.05), 感染患者和非感染患者的糖尿病、是否放置引流、損傷能量(低能量或高能量)、WBC、PCT比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。多因素回歸分析顯示, 糖尿病、未放置引流、WBC＞20×109/L、PCT＞0.2 ng/ml為跟骨骨折外側L形切口術后感染的獨立危險因素。見表2。

表1 跟骨骨折外側L形切口術后感染單因素分析(±s)

表1 跟骨骨折外側L形切口術后感染單因素分析(±s)

注：感染患者和非感染患者的糖尿病、是否放置引流、損傷能量、WB C、P C T比較, P＜0.05

18～25 k g/m2 5 35>25 k g/m2 5 10糖尿病 是 4 5 5.883 <0.05否645吸煙 ≤10支/d 7 34 0.015 >0.05>10支/d 3 16嗜酒 是 2 20 1.435 >0.05否830受傷跟骨 左側 4 16 0.240 >0.05右側 6 34損傷能量 低能量 2 30 5.357 <0.05高能量 8 20 E s s e x-L o p r e s t i分型 關節壓縮型 6 29 0.014 >0.05舌形 4 21 S a n d e r s分型 Ⅱ 5 381.270 >0.05因素 類別 感染患者(n=10) 非感染患者(n=50) χ2/U P性別 男 9 46 0.044 >0.05女14年齡 ≤45歲 7 35 0 >0.05>45歲 3 15 B M I <18 k g/m2 0 51.750 >0.05Ⅲ49Ⅳ13手術等待時間 ≤1周 7 40 0.491 >0.05>1周 3 10止血帶使用總時間 ≤120 min 9 45 0 >0.05>120 min 1 5是否放置引流 是 4 40 6.818 <0.05否610 N N I S分級 0級 7 451.02 >0.051級 2 42級 1 1 WB C <10×109/L 1 373.660 <0.0510～20×109/L 2 8>20×109/L 7 5 P C T ≤0.2 n g/m l 4 40 6.818 <0.05>0.2 n g/m l 6 10術后B o h l e r角增加值 ≤25° 5 30 0.343 >0.05>25° 5 20

表2 跟骨骨折外側L形切口術后感染多因素回歸分析

3討論

跟骨為足部最大的骨骼, 構成足內側和外側縱弓的后壁, 直立時承擔人體1/4重量, 因此, 跟骨骨折后如不能很好地恢復關節面(特別是距下關節)的完整、跟骨高度和寬度,勢必影響跟骨的生物力學功能［4-8］。目前跟骨骨折手術治療的指征一般包括關節面不平整, 臺階＞2 mm、跟骨長度縮短明顯、跟骨寬度增加＞1cm、跟骨高度縮短＞1.5 cm、Bohler角縮小＞15°以及跟骨軸位內翻畸形成角＞5°和外翻＞10°。因此, 本研究只納入閉合性骨折患者, 結果發現糖尿病、未放置引流、WBC＞20×109/L、PCT＞0.2 ng/ml為術后感染的獨立危險因素。其中, 糖尿病和術后不留置引流已被其他研究者證實與跟骨術后感染有關。

由于傳統方式跟骨切開復位內固定術后感染率較高, 作者嘗試使用 Freeman等人提出的改良外側切口以及跗骨竇切口相對微創切口, 初步結果比較令人滿意, 但目前病例數量仍需積累。據報道［9-13］, 使用改良外側切口治療跟骨骨折的術后感染率為5.3%(8/150), 而跗骨竇切口的術后感染率也僅6.0%, 較目前的平均術后感染率似乎明顯降低, 但仍需多家研究機構通過臨床實踐來驗證。

綜上所述, 對糖尿病患者嚴密控制血糖, 術后應常規放置引流和確保引流通暢, 注意WBC和PCT的變化, 根據情況適時使用抗生素, 可能有助于降低術后感染率。

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