微創手術治療高血壓性腦葉出血的臨床分析

李乾鋒，段發亮，吳京雷，陳曉斌，黃從剛，羅明

高血壓性腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是神經外科最常見的急危重疾病［1］，具有高致殘率、高死亡率和高經濟負擔的特點［2］。腦葉出血（lobar cerebral hemorrhages）又稱皮質下出血，是指發生在腦葉皮質下白質的出血，是腦出血的一種特殊類型，占所有腦出血的10%左右［3-4］。由于腦葉出血的病因不明且多樣，再出血的風險極高，起病急，同時位于重要的功能區，臨床癥狀明顯，一旦處理不及時將引起嚴重的后果。然而，目前對于單純腦葉出血的手術研究較少，且主要治療方法缺乏充足循證醫學證據支持［5-7］。隨著微侵襲神經外科及神經內鏡的發展，神經導航技術和神經內鏡技術是目前神經外科領域微創手術中最常使用的兩項新技術。本研究旨在將神經導航與神經內鏡結合應用于高血壓性腦葉出血的治療中，對比常規顯微鏡治療高血壓腦葉出血的有效性和優勢，探討其用于腦葉出血的安全性和可行性，為腦葉出血手術治療的最佳方法提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2012年2月—2017年2月于我科手術治療高血壓腦葉出血67例。根據手術方案不同，將67例患者分為2組。神經導航輔助神經內鏡治療組（神經內鏡組）35例，男18例，女17例；年齡20～78歲，平均（58.5±13.5）歲；臨床癥狀：頭痛26例，惡心嘔吐15例，意識障礙14例，肢體活動障礙12例，失語4例，視力障礙3例，癲癇1例；血腫量30～68 mL，平均（53.2±11.8）mL；出血部位：顳葉12例，頂葉7例，額葉5例，枕葉3例，顳頂葉5例，頂枕葉3例。神經導航輔助顯微鏡治療組（顯微鏡組）32例，男16例，女16例；年齡23～80歲，平均（59.9+12.8）歲；臨床癥狀：頭痛24例，惡心嘔吐14例，意識障礙13例，肢體功能障礙11例，失語5例，視力障礙4例，癲癇2例；血腫量30～75 mL，平均（53.9+12.2）mL，出血部位：顳葉11例，頂葉6例，額葉6例，枕葉4例，顳頂葉3例，頂枕葉2例。2組患者性別構成（χ2=0.014）、年齡（t=0.459）、血腫量（t=0.240）、出血部位（χ2=0.927）、臨床癥狀（χ2=0.763）差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入和排除標準 納入標準：所有患者均符合2015中國腦出血診療指導規范的診斷標準［8］，有明確的高血壓病史，所有患者發病后均行頭部CT檢查證實為腦出血，出血部位局限于腦葉，血腫量20～80 mL，手術時間在發病后6～48 h。排除標準：由于顱內動脈瘤、血管畸形等血管異常破裂所致出血者；生命體征不穩定瀕死患者。

1.3 手術方法 所有患者術前均頭部粘貼導航專用標志，行薄層頭部CT平掃（2 mm），數據經光盤錄入美國COPASS公司生產的Cygnus-PFS便攜式電磁導航系統。切口設計及手術通道方向以避開血管及功能區為主要原則，同時結合血腫距離皮層距離最近。

神經內鏡組：根據導航設計的切口，以手術通道為中心做直切口，長約4～5 cm，骨孔直徑大小約3 cm（圖1），使用導航專用穿刺針穿刺血腫腔，見陳舊性血腫流出后，循穿刺道置入自制神經內鏡工作通道［9］，采用Rudolf硬質0°神經內鏡進入工作通道，運用鏡外技術，將內鏡作為觀察鏡，使用內徑3 mm的吸引器吸除血腫，對于液態血腫適度調整吸引器吸力即可清除，對于固態血腫，可使用碎吸技術清除或取瘤鉗取出，對于周邊質地堅韌的機化血腫不強求清除徹底。術中可更換30°神經內鏡觀察并清除周邊血腫，尤其適用于死角處血腫。術中遇到活動性出血采用下列兩種方法止血：①可使用電凝吸引器吸住出血點，輸出功率30 W左右，電凝時間3～5 s即可凝住出血點；②內鏡上固定2 mm吸引器，頭端超出鏡頭約2 cm（圖2），左手持鏡，右手持雙極電凝，采用雙手操作技術止血。對于創面滲血可使用速即紗覆蓋，明膠海綿壓迫止血。清除血腫后止血妥當，再次沖洗血腫腔，沖洗液清亮后，在神經內鏡嚴密觀察下逐步取出工作通道，確保工作通道創面無出血，對于血腫腔存在血性腦脊液滲出的病例放置引流管，縫合硬膜，還納骨瓣，關閉手術切口。

顯微鏡組：根據神經導航設計切口，以血腫主體位置做一直形、弧形或馬蹄形切口，具體切口形狀大小根據血腫位置、形態、大小決定。電鉆鉆孔，銑刀開顱，骨窗直徑4～6 cm，皮層切口2～3 cm，使用顯微鏡常規清除血腫，放置或不放置血腫腔引流管，還納骨瓣，關閉骨窗。

術后處理：2組病例術后均給予嚴格調控血壓、抗感染、脫水、止血等對癥治療，維持生命體征平穩，術后6 h復查頭部CT了解血腫清除情況及有無再出血情況。

1.4 觀察指標 （1）手術時間、術中失血量、計算血腫清除率。所有手術患者術后6 h均復查頭部CT，使用3D Slicer軟件精確計算手術前后血腫量，血腫清除率=（術前血腫量-術后6 h復查CT血腫量）/術前血腫量×100%。（2）病例手術前后頭部CT變化。（3）并發癥及住院時間。記錄術后并發癥情況（主要包括肺部感染、顱內感染、泌尿系感染、應激性胃潰瘍）及住院時間。（4）日常生活能力（ADL）評價。術后6個月時行電話隨訪，依據ADL分級法：Ⅰ級為完全恢復日常生活；Ⅱ級為部分恢復或可獨立生活；Ⅲ級為需人幫助、扶拐可行；Ⅳ級為臥床但保持意識清醒；V級為植物生存狀態或死亡。其中Ⅰ～Ⅲ級為良好，Ⅳ～Ⅴ級為不良。

1.5 統計學方法 采用SPSS 11.0軟件進行統計分析，符合正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗，等級資料用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術時間、術中失血量、血腫清除率 神經內鏡組平均手術時間、術中失血量少于顯微鏡組，而血腫清除率高于顯微鏡組（P＜0.01），見表1。

2.2 典型病例頭部CT情況 （1）病例1，女，66歲，因意識模糊伴右側肢體乏力6 h入院，頭部CT提示左側顳葉血腫（圖3），急診行神經導航輔助神經內鏡下腦葉血腫清除術，術后6 h復查頭部CT提示血腫清除徹底（圖4）。（2）病例二，男，70歲，因頭痛伴視野缺損5 h入院，頭部CT提示左側枕葉血腫（圖5），24 h后行神經導航輔助神經內鏡下腦葉血腫清除術，術后6 h復查頭部CT提示患者血腫清除徹底，見圖6。

Tab.1 Comparison of the operative time,intraoperative blood loss and the clearance rate of hematoma between the neuroendoscopy group and the microscope group表1 神經內鏡組與顯微鏡組手術時間、術中失血量、血腫清除率比較 （±s）

Tab.1 Comparison of the operative time,intraoperative blood loss and the clearance rate of hematoma between the neuroendoscopy group and the microscope group表1 神經內鏡組與顯微鏡組手術時間、術中失血量、血腫清除率比較 （±s）

＊＊P＜0.01

手術時間（min）88.20±20.44 165.16±27.00 13.226＊＊n組別神經內鏡組顯微鏡組t 35 32術中失血量（mL）52.29±8.11 283.00±34.95 36.542＊＊血腫清除率（%）91.29±5.46 84.13±7.25 4.592＊＊

2.3 術后并發癥及住院時間比較 2組并發癥發生情況比較差異無統計學意義，神經內鏡組住院時間短于顯微鏡組（P＜0.01），見表2。

Tab.2 Comparison of the complications and the hospital stay between the neuroendoscopy group and the microscope group表2 神經內鏡組與顯微鏡組并發癥、住院時間比較

2.4 隨訪情況 神經內鏡組在預后上好于顯微鏡組（P＜0.05），2組的病死率差異無統計學意義，見表3。

Tab.3 Comparison of the ADL grade and the mortality rate between the neuroendoscopy group and the microscope group表3 神經內鏡組與顯微鏡組ADL分級、病死率比較

3 討論

高血壓性腦葉出血是自發性腦葉出血最常見的一種類型，由于血腫的占位效應及其分解產物的產生和釋放帶來的繼發性損傷，導致其起病急驟，臨床癥狀明顯，一旦處理不及時將引起嚴重的后果，因此需要早診斷、早處理［10］。國際性多中心的隨機對照研究 STICH（International Surgical Trial in Intracere?bral Hemorrhage）試驗［11］與薈萃分析［12］結果顯示，早期手術可能使腦葉出血的患者獲益，在不損傷血腫周邊重要腦組織前提下，快速、徹底清除血腫和準確、嚴密止血能夠減少腦組織損傷，改善患者預后。目前，腦葉出血的外科治療包括常規開顱、小骨窗開顱、鉆孔引流等，但是療效各異，且對于神經內鏡應用于腦葉出血的手術治療報道較少［13］。

本研究結果顯示，神經內鏡組的手術時間短于顯微鏡組，考慮可能原因與神經內鏡手術組除了切口小、骨窗小，開關顱骨時間短有關，最重要的是直視下止血提高了工作效率，縮短了止血時間。筆者體會：顯微鏡手術的最大優勢在于雙手操作下止血便于完成，而內鏡下使用電凝吸引器止血困難時，需要轉為術者熟悉的雙手操作止血，但由于通道空間狹小，助手持鏡、術者雙手持雙極電凝和吸引器操作時往往會“打架”，筆者更習慣將吸引器和內鏡固定在一起，減少一個操作手的同時恢復到顯微鏡下的止血操作，且鏡頭更近，不會被器械阻擋，明顯提高了手術效率。

另外，本研究結果顯示，神經內鏡組術中的出血量較少，考慮可能由于術前的神經導航技術設計了最佳手術入路，避開了血管區，減少了手術中出血風險，同時由于我科自制神經內鏡工作通道的應用有關。筆者體會：由于受到骨窗和皮層腦組織阻擋，顯微鏡手術需要將皮層腦組織強行牽開才能獲得滿意的視野，而過度牽拉可能造成皮層挫傷、意外出血、血腫殘留或者是將出血點擠壓入死角內，從而導致止血遺漏，術后腦組織水腫嚴重等；而內鏡的“手電筒效應”可以近距離、多角度觀察，視野范圍明顯擴大，提高了血腫清除率，同時避免了術中對周邊腦組織的牽拉損傷，也可避免顯微鏡手術中因手術視野狹窄局限而擴大手術通道所造成的損傷，減輕了術后腦水腫。本研究結果亦顯示神經內鏡組手術患者的住院時間明顯短于顯微鏡組，在預后上好于顯微鏡組。但本研究也顯示，2組手術后住院期間的并發癥并無多大差異，考慮可能與疾病危重程度、全麻插管、留置導尿管、術前嚴格消毒術中無菌操作等相關，與手術方式無關。2組的病死率差異不明顯，但有文獻提示神經內鏡手術可以降低死亡率并提高生存質量［14］，考慮可能與本研究入選病例數不夠有關，尚需大樣本，多中心的臨床研究來進一步探討。

綜上所述，對于腦葉出血，由于其距離皮層近，手術損傷小，止血手段穩妥，同時相較于基底節丘腦等位置較深區域及重要功能區的血腫，手術預后較好，因此手術指征可以適度放寬［15］。但患者一定得完善術前檢查，排除其他因素所致腦葉出血，本研究中所有患者術前均行CTA檢查排除動脈瘤及動靜脈畸形，但1例患者術中仍可見動靜脈畸形漏診，因一些CT血管造影存在假陰性可能［16-19］。因此在神經內鏡手術中如遇動靜脈畸形等引起止血困難時，應及時中轉顯微鏡手術。

（圖1～6見插頁）

Fig.1 Relative abundance columnar chart of species at phylum level in the two groups圖1 2組標本門水平上的物種相對豐度柱形圖

Fig.2 Relative abundance column chart of the species at the phylum level after removing the counter condition samples圖2 剔除不合要求后的門水平上的物種相對豐度柱形圖

Fig.6 UPGMA clustering tree of each sample based on Unweighted Unifrac distance圖6 各樣本基于Unweighted Unifrac距離的UPGMA聚類樹

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